Активирующая поведенческая психотерапия при депрессии у взрослых

Вопрос обзора

В этом Кокрейновском обзоре мы хотели узнать, насколько эффективна активирующая поведенческая психотерапия при депрессии у взрослых.

Почему это важно?

Депрессия — это распространенная проблема психического здоровья, которая может вызвать стойкое чувство печали и потерю интереса к людям, деятельности и вещам, которые когда-то были приятными. Человек с депрессией может чувствовать большую часть времени плаксивость, раздражительность или усталость, у него могут быть проблемы со сном, концентрацией внимания и памятью. Эти и другие симптомы могут усложнить повседневную жизнь.

Лечение депрессии включает в себя медикаментозное (антидепрессанты) и психотерапевтическое (разговорная терапия) лечение. Поведенческая активация — это вид психологической терапии, который побуждает человека развивать или возвращаться к значимой для него деятельности.

Психотерапия включала в себя составление расписания мероприятий и мониторинг поведения, а также рассмотрение конкретных ситуаций, в которых изменение такого поведения и деятельности может быть полезным. Психотерапевт может оказывать помощь во время личных встреч, по телефону или онлайн, как правило, во время нескольких сеансов.

Важно знать, может ли поведенческая активация быть эффективным и приемлемым лечением для людей с депрессией.

Что мы сделали

В январе 2020 года мы провели поиск исследований по поведенческой активирующей психотерапии депрессии у взрослых (старше 18 лет). Мы искали рандомизированные контролируемые испытания, в которых виды лечения были распределены между участниками в случайном порядке; эти исследования дают наиболее надежные доказательства.

Мы включили 53 исследования с 5495 участниками. В исследованиях сравнивали поведенческую активацию с отсутствием лечения, стандартной или обычной помощью, фиктивным лечением (плацебо), приемом лекарств, пребыванием в листе ожидания лечения или другими видами психотерапии (когнитивно-поведенческой терапией (КПТ), КПТ третьей волны, гуманистической терапией, психодинамической терапией и интегративной терапией).

Исследования проводились в 14 странах; большинство из них — в США (27 исследований). Большинство исследований длились от четырех до 16 недель.

В результате мы сосредоточились на том, насколько хорошо работает лечение и приемлемо ли оно для участников. То, насколько хорошо работало лечение (эффективность), измерялось числом людей, которые хорошо ответили на лечение или перестали соответствовать критериям депрессии по окончании лечения. Приемлемость измеряли путем подсчета, сколько человек выбыло из исследования.

Что мы нашли?

Поведенческая активация может лечить депрессию лучше, чем обычная помощь. Мы не были уверены, работает ли поведенческая активация лучше, чем лекарства или пребывание в листе ожидания, и мы не нашли никаких доказательств этого результата, сравнивая поведенческую активацию с отсутствием лечения или плацебо лечения.

Мы не обнаружили различий между поведенческой активацией и КПТ в лечении депрессии. Несмотря на то, что мы не нашли достаточных доказательств для сравнения поведенческой активации с другими видами психотерапии, она может работать лучше, чем гуманистическая терапия, и мы не обнаружили различий между поведенческой активацией и третьей волной КПТ или психодинамической терапией. Нет было доступных доказательств по сравнению поведенческой активации с интегративной терапией.

Поведенческая активация, вероятно, менее приемлема для людей, чем обычная помощь. Мы не обнаружили различий в приемлемости поведенческой активации по сравнению с пребыванием в листе ожидания, отсутствием лечения, приемом антидепрессантов или плацебо. Мы также не обнаружили различий в приемлемости между поведенческой активацией и другими исследуемыми видами психотерапии (КПТ, КПТ третьей волны, гуманистическая терапия, интегративная терапия). Для сравнения поведенческой активации с психодинамической терапией мы не нашли никаких доказательств по приемлемости лечения.

Выводы

Поведенческая активация может быть эффективным и приемлемым методом лечения депрессии у взрослых.

Пациенты с депрессией при назначении этого варианта психотерапии получат больший выбор лечения, а также можно будет изучить различные форматы и типы помощи, чтобы удовлетворить спрос на поддержку психического здоровья. Наше доверие к этим выводам ограничено из-за опасений относительно определенности доказательств.

Большинство результатов были краткосрочными, а это означает, что мы не можем быть уверены в том, что поведенческая активация будет полезна для людей с депрессией в долгосрочной перспективе.

Определенность доказательств

Наша уверенность в доказательствах в основном низкая или умеренная. Некоторые результаты основаны лишь на нескольких исследованиях с плохо представленными результатами, в которых участники знали, какое лечение они получали. Поэтому мы не уверены, насколько надежны результаты. Наши выводы могут измениться, если будут проведены дополнительные исследования.

Метеозависимость и хандра / Домашняя академия / Радиостанция «Радио России»

Ведущие программы – Алла Волохина и Константин Корольков.

Россияне стали чаще обращаться в службы психологической поддержки. На 14 процентов москвичей больше в этом июне обратилось к психологам. А психологи связывают это в числе прочего и со стоящей плохой погодой.

Ну а, кроме того, Министерство экономического развития РФ сообщило, что плохая погода привела ещё и к росту безработицы в стране. С мая 2017 года до 5,4 процента выросла безработица. И тоже этот рост они объясняют холодами.

Тут есть более спокойное объяснение происходящего, без эмоций. Просто в первую очередь это связано с более низкой занятостью в тех же сельскохозяйственных секторах, которые оказались наиболее чувствительными к погодным условиям. Кроме сельского хозяйства, это наблюдается в гостиничном и ресторанном бизнесе. Это можно увидеть даже в Москве. В парки, куда пускают по билетам, в такую холодную и дождливую погоду ведь никто не ходит. Открытые веранды и рестораны тоже простаивают.

Получается, что и погода, и проблемы с работой могут влиять на самочувствие людей, в том числе даже на их физическое самочувствие?

Гость в студии – зав. кафедрой психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Пирогова Андрей Аркадьевич Шмилович.

Может ли действительно плохая погода вызвать депрессию? Или она влияет на людей, которые уже страдают какой-то лёгкой формой депрессии от плохого настроения, упадка сил и т.п.?

А. Шмилович: Если говорить действительно о настоящей депрессии, о том, что требует лечения, о депрессии с медицинской точки зрения, то как раз отсутствие реакции на такую погоду, скорее, свойственно пациентам с депрессией. Отсутствие реакции вообще на что-либо происходящее вокруг.

То есть, если подобная холодная и дождливая погода не портит кому-то настроения, ему стоит насторожиться?

А. Шмилович: Она может портить настроение, но каких-то переживаний у большинства депрессивных пациентов не вызовет. Депрессивному пациенту по большому счёту абсолютно все равно, что происходит за окном, что происходит в мире и что происходит даже в его внутреннем душевном пространстве.

 Именно это называют депрессией врачи.

Какие симптомы настоящей депрессии?

А. Шмилович: Я всё-таки предлагаю расширить представление о депрессии, теперь уже в более общечеловеческом понимании, когда мы всё-таки имеем в виду депрессивные реакции, реакции отчаяния, ситуационные реакции и прочие. В этом случае погода, конечно, является одним из мощных внешних факторов, влияющих на настроение человека и т.д.

На самом деле, если каждый человек, который связывает своё плохое настроение с погодой, внимательно и хорошенько подумает о том, с чем бы ещё это могло быть связано, он наверняка найдёт ещё огромное количество факторов, которые будут значительно актуальнее погоды.

Имеет ли депрессия какие-то возрастные признаки?

А. Шмилович: Конечно. В каждом возрасте есть свои слабые места, свои плюсы и минусы от погоды. В детстве я очень любил босиком бегать по лужам. Да и в зрелом возрасте порой бывало такое. Тем не менее, если взять, допустим, даже нас, не дай бог, у кого-то вдруг разовьётся депрессивное расстройство, то мы, конечно же, сразу же начнём пытаться как-то связывать его с чем-то. И тут как раз погода плохая, значит погода виновата. А если в этот момент будет хорошая погода, значит, я съел какой-то несвежий продукт. А вот ещё ночью атмосферное давление изменилось, поэтому я плохо спал. Так вот она причина депрессии.

Но я бы не стал всё-таки делать выводы о причинно-следственной связи между внешними факторами и плохим настроением только по временному совпадению этих двух моментов.

Но говорят ещё о какой-то сезонной депрессии, и что ноябрь – самый урожайный на депрессии месяц. Психиатры это замечают.

А. Шмилович: Да, конечно, существует так называемая «сезонная ритмика». У нас это осень и весна. И все мы прекрасно знаем, что лица, страдающие депрессией, – это люди романтического склада. Именно в эти периоды у них рождаются наиболее талантливые произведения. Мы знаем много других примеров весенне-осенней зависимости творческой активности людей. Тем не менее, эти сезонные депрессии встречаются не так часто, как нам этого хотелось бы. В этих ситуациях мы всё-таки всегда видим привязку к заболеванию – «биполярному расстройству». И это биполярное расстройство в любом случае связано с наследственными, генетическими факторами, а не с внешними сезонными.

Получается, что депрессия чаще всего сопровождает ещё какой-то психиатрический диагноз?

А. Шмилович: Да, может быть. Хочу ещё сказать по поводу сезонной депрессии. Большое значение здесь имеет продолжительность светового дня и вообще количество солнечных дней в течение, допустим, лета. Поэтому хорошо известно, что северные народности, которые испытывают дефицит света, очень часто страдают депрессией, которая может довольно эффективно лечиться с использованием фототерапии (фотолечения).

Если у северных народов всегда был такой короткий солнечный день, генетически они не приспосабливаются с годами?

А. Шмилович: Конечно, приспосабливаются. Поэтому у коренных народностей, у аборигенов таких депрессий практически не встречается. Они встречаются именно в смешанных браках. Или на это влияет переезд в северные широты. У этих людей это состояние связано с обменом мелатонина (вещества, определяющего режим сна и бодрствования). Очень часто при переездах через много часовых поясов происходит то же самое.

На связи со студией – профессор Российского государственного национального медицинского университета Александр Александрович Карабененко.

Полностью программу слушайте в аудиофайле.

«Ковид-депрессия»: стали ли люди чаще страдать от психических расстройств

Люди по всему миру жалуются на симптомы депрессии и других психических расстройств. Врачи вынуждены разбираться, кому нужна срочная медицинская помощь, а кто просто испытывает тоску из-за пандемии

Пандемия — это момент исторической утраты: безработица, изоляция, застой, сотни тысяч смертей. Люди ощущают себя подавленными и замечают депрессивные симптомы. Психологи РАН пришли к выводу, что в России в 2020 году каждый третий житель страны жаловался на симптомы депрессивного расстройства.

«Гораздо больше людей тревожатся, гораздо хуже становится сон среднестатистического россиянина, больше пищевых расстройств, усугубляется ситуация с алкоголем, с агрессией, мы это можем увидеть даже на бытовом уровне. Много обращений к неврологам, кардиологам, гастроэнтерологам со стресс-ассоциированными заболеваниями, а в перспективе полугода их будет еще больше, потому что система здравоохранения не реагирует и не меняется», — считает психолог и эксперт по медицинской коммуникации Анна Хасина.

Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения Тедрос Аданом Гебреисус заявил, что введенные из-за коронавируса меры, ограничивающие социальное взаимодействие, вызвали «глубокое воздействие» на психику. Он отметил, что COVID-19 повлиял на психическое здоровье миллионов: люди по всему миру страдают от тревоги и страха, при этом не имея возможности обратиться в службы поддержки психического здоровья.

Четыре типа реагирования на пандемию

Эндрю Соломон, автор книги «Полуденный демон: атлас депрессии», группирует людей по четырем основным способам их реакции на текущий кризис:

1. Люди, которые мобилизуются во время стресса и действительно чувствуют себя хорошо. Когда вы спрашиваете, как они себя чувствуют, и они говорят: «Все хорошо», они это и имеют это в виду.
2. Люди, страдающие от большого депрессивного расстройства или дистимии — хронического расстройства настроения с теми же когнитивными и физическими проблемами, что и у депрессии. В пандемию симптомы этих заболеваний могут обостриться. «У [этих людей] развивается то, что некоторые врачи называют «двойной депрессией», при которой на основное расстройство накладывается новый слой страха и печали», — говорит Соломон.
3. Группа людей, которые сейчас испытывают депрессивные симптомы, но, тем не менее, в конечном итоге вернутся к исходному нормальному состоянию, если их симптомы будут устранены. Люди в этой группе должны принять меры, чтобы их ментальные проблемы не усугубились. Для нормализации состояния им достаточно занятий спортом или установления режима дня.
4. Люди, у которых начинается клиническая депрессия. Им нужно больше, чем просто оздоровительный режим или периодические встречи с друзьями. Людям этой группы требуется психологическая помощь. Соломон описывает эту группу как «находящуюся в шаге от патологии». Это состояние может быть особенно опасно, потому что такие люди раньше не сталкивались с депрессией и могут не иметь возможности или ресурсов, чтобы обратиться за помощью.

Неврологические нарушения

Ученые из Оксфордского университета провели исследование, чтобы разобраться в связи коронавируса и ментальных проблем. Аналитики обработали почти 70 млн медицинских карт жителей США, которые жаловались на тревогу, бессонницу и депрессию после перенесенного коронавируса. В результате, у 18% пациентов выявили психические расстройства, у 5,8% из них они были диагностированы впервые. Ученые считают, что это связано с сочетанием психических стрессов из-за пандемии и физических последствий коронавируса: у некоторых людей COVID-19 вызывает проблемы неврологического характера, которые влияют и на психику.

Российские врачи заметили рост жалоб на нарушения памяти и концентрации внимания после перенесенного коронавируса. Исследователи уверены, что неврологические и психические нарушения — это нередкое явление при тяжелых инфекционных заболеваниях, и коронавирус не стал исключением.

«Это связано с тем, что инфекция может сама по себе повреждать нервные волокна. Кроме того, центральные функции головного мозга могут повреждаться из-за токсического влияния вируса, может образовываться токсический отек головного мозга. Практически у всех пациентов наблюдается депрессия», — рассказал профессор кафедры госпитальной терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, пульмонолог Александр Карабиненко.

Диагностическая головоломка

На фоне пандемии и увеличении количества сообщений о психических расстройствах могло сложиться впечатление, что ментальных проблем в мире стало гораздо больше по сравнению, например, с XX веком. Однако это может быть не совсем так. В целом такая ситуация связана с развитием медицины и общества — психические расстройства стали лучше диагностировать и говорить о них стали чаще. Борьба со стигматизацией сыграла свою роль — все больше людей сообщают о своих ментальных проблемах, не боясь осуждения.

В пандемию чувства бессилия и безнадежности стали настолько распространены, что превратились в почти нормальное явление. То, что мы наблюдаем, может быть не тяжелым психическим расстройством, а временными нарушениями, вызванными текущими обстоятельствами. Это стало диагностической головоломкой для врачей. Признаки депрессии миллионов людей могут быть как временной тоской, так и психическим расстройством.

Пересмотр системы

Среди множества вопросов, которые поставила перед человечеством пандемия, есть и усугубившиеся проблемы диагностики психических расстройств. Некоторым людям с симптомами депрессии просто говорят: «все так думают», и советует попробовать дыхательные упражнения вместо того, чтобы оказать реальную медицинскую помощь. Процесс выявления и лечения ментальных проблем никогда не был таким же простым и объективным, как определение того, сломана кость или нет, или был ли у человека сердечный приступ. Система никогда не была безупречной, но теперь ее недостатки стали еще более очевидны.

По данным ВОЗ, во всем мире от депрессии страдают более 300 млн человек. Кроме всего прочего, она приводит к повышенной утомляемости и нарушению концентрации, что снижает производительность и обходится мировой экономике в $1 трлн ежегодно. По данным на 2017 год, в России депрессией страдают 5,5% граждан. Но это только те люди, которые попали в статистику. Большинству людей, реально страдающих от этого заболевания, диагноз просто не ставят — больше внимания уделяют тяжелым расстройствам, а не депрессии или неврозу. В пандемию серьезность и распространенность симптомов депрессии стали столь очевидны, что игнорировать это заболевание больше нельзя.

---

Подписывайтесь также на Telegram-канал РБК Тренды и будьте в курсе актуальных тенденций и прогнозов о будущем технологий, эко-номики, образования и инноваций.

Мамина нерадость

Послеродовая депрессия – это не шутки, а серьезное заболевание, которое требует не менее серьезного лечения.
У вас родился малыш, окружающие поздравляют с наступлением в вашей жизни новой счастливой поры, а вы… не чувствуете этого счастья? По выходе из роддома вы увязли в домашней рутине: стирка, готовка, уборка, кормление и укладывание на сон. Ритм жизни сбился и каждый день похож на День сурка. Подруги не так часто заглядывают в гости, супруг пропадает на работе, чтобы прокормить увеличившуюся семью или чтобы поменьше слышать плач младенца. Многочисленные бабушки, дедушки, тети и дяди исчезли из поля зрения молодой мамы, подарив распашонки и погремушки. Отныне вы фактически двадцать четыре часа находитесь наедине с младенцем, и мысль о том, что так будет еще минимум год-другой, оптимизма не вызывает.

Исследуем проблему

Малыш пока не способен ярко и выразительно улыбаться при встрече с мамой, его удовольствие выражается скорее в состоянии успокоенности, а не в активной тяге к общению. Наступает некая пауза, когда основные навыки ухода за ребенком уже освоены, новизна впечатлений пропадает, а вознаграждение за месяцы ожидания его появления на свет и трудности родов (улыбающийся малыш, тянущий ручки и обнимающий маму) еще не наступило.
«Материнская грусть» — это состояние плаксивости, пониженного физического и эмоционального тонуса, общей усталости, которое чаще всего наступает, когда первые яркие впечатления от ребенка и своего материнства уже прошли — усталость накапливается, а удовольствия от общения с ребенком еще недостаточно.
От временной подавленности, которая бывает у многих женщин в первые дни после родов, послеродовая депрессия отличается большей глубиной, продолжительностью и нарушенной способностью что-либо делать. В дальнейшем происходит постепенное угасание основных проявлений и возникает тенденция к хроническому течению, поскольку данное заболевание не признают и не считают нужным лечить ни мать, ни ее окружение, ведь рождение ребенка по определению должно быть счастливым событием. Вместе с тем примерно 20 процентов женщин даже спустя год после рождения ребенка все еще находятся в депрессивном состоянии.

Симптомы

Появление послеродовой депрессии у женщины не значит что у нее слабый характер или что она плохая мать. Иногда послеродовая женская депрессия это просто осложнение родов или психологическая не готовность женщины стать матерью.
Симптомы послеродовой депрессии могут включать:
1. потерю аппетита, бессонницу;
2. интенсивный гнев и раздражительность;
3. подавляющая усталость и потеря интереса к занятию сексом;
4. отсутствие радости в жизни;
5. чувство вины, стыда или неадекватности;
6. отказ от семьи и друзей или же мысли нанести вред себе или своему ребенку.
Потому, если вы задались вопросом: сколько длится послеродовая депрессия, то помните, при отсутствии лечения послеродовая депрессия мамы может длиться в течение целого года или больше. Послеродовой психоз — это редкое состояние, которое развивается обычно в течение первых недель после родов. Протекание и характер этого вида депрессии имеют более тяжёлый характер. Признаки и симптомы послеродового психоза могут включать в себя:
1. спутанность сознания и дезориентация во времени;
2. галлюцинации и паранойю;
3. бред;
4. попытки нанести вред себе или собственному ребенку.
Если вы чувствуете выше описанные симптомы после рождения вашего ребенка, и вы не можете справиться с ними сами, лучше обратитесь за квалифицированною помощью. В тех случаях, когда вы стесняетесь или боитесь признаться в этом, постарайтесь дать себе отчет о том, что с вами на самом деле происходит. Необходимо обязательно обратится к врачу, в том случае, если симптомы послеродовой депрессии:
1. не исчезают через приблизительно две недели;
2. ваше состояние ухудшается;
3. трудно ухаживать за ребенком;
4. трудно завершить повседневные задачи;
5. появление мыслей чтобы нанести вред себе или малышу.
Раннее лечение послеродовой депрессии поможет ускорить ваше выздоровление. Если вы думаете, что у вас начинает развиваться послеродовой психоз, немедленно обратитесь к врачу. Не ждите и надейтесь на улучшение вашего состояния. Послеродовой психоз может стать причиной опасных для жизни последствий. Обычно нет однозначных причин послеродовой депрессии, потому что для такого состояния могут послужить любые физические, эмоциональные факторы образа жизни, все это может сыграть роль в его развитии.
Резкое падение уровня гормонов в организме (эстроген и прогестерон) после родов, может спровоцировать послеродовую депрессию. Другие гормоны, производимые вашей щитовидной железой, также могут резко снизиться, они могут вызвать у вас чувство усталости, вялости и подавленности. Изменения в крови, ее объема, давление, перестройка иммунной системы и обмена веществ могут быть причинами, которые способствуют усталости и перепадам настроения.
Когда вы лишены сна и перегружены, даже самые незначительные проблемы могут превращаться в нерешаемые задачи. Вы можете беспокоиться о вашей способности ухаживать за вашим малышом. Также у вас может появиться чувство собственной непривлекательности. Вы можете почувствовать, что теряете контроль над своей жизнью. Каждый из этих факторов может служить причиной послеродовой депрессии.
Многие факторы образа жизни могут привести к такому заболеванию как родовая депрессия, в том числе требования ребенка или старших его братьев и сестер, трудности грудного вскармливания, истощение вашего организма, финансовые проблемы в семье и отсутствие поддержки со стороны вашего мужа или других близких.
Не держите в себе
Лечение и восстановление изменяются в зависимости от степени тяжести вашей депрессии и ваших личных и индивидуальных потребностей.
Послеродовая хандра обычно исчезает самостоятельно в течение нескольких дней до двух-трех недель. Но в то же время, старайтесь получить как можно больше времени для отдыха, как только можете. Принимайте помощь от родственников и друзей. По желанию общайтесь с другими мамами. Это может улучить ваше эмоциональное состояние, вы можете получить много полезной информации от них и поддержку, которая вам так необходима.
Если вы обнаружите у себя перечисленные выше симптомы, которые не исчезают уже более двух недель, то обязательно обратитесь к психологу. Вполне возможно, что вам потребуется не только череда «разговоров по душам», но и лечение в виде антидепрессантов или гормональной терапии.
Послеродовый психоз, как наиболее тяжелая стадия депрессии требует немедленного лечения и часто в больнице. Лишь в случае назначения, комбинации препаратов таких, как антипсихотические препараты, антидепрессанты и стабилизаторы настроения, которые могут быть использованы для управления признаками и симптомами психоза, вы можете чувствовать себя в безопасности. Иногда, как метод лечения используется электросудорожная терапия. Лечение послеродового психоза может привести к потере способности кормить малыша грудным молоком. Ваше лечение и разлука с ребенком усложняет процесс кормление грудью, и некоторые лекарства, используемые для лечения послеродовой психоза, не рекомендуется для женщин кормящих грудью. Если у вас возник послеродовой психоз, лишь группа медицинских работников поможет вам решить эту проблему.

Общие советы

Ведите здоровый и активный образ жизни. Включите физические упражнения, делайте утреннюю зарядку, ходите на прогулку с ребенком каждый день. Ешьте здоровую и некаллорийную пищу и ни в коем случае не употребляйте алкоголь. Не оказывайте давление на себя. Забудьте некоторые ваши ожидания об идеальной семье и занимайтесь тем, что вы можете, и оставьте все остальное. Обратитесь за помощью к вашим близким или друзьям, когда это необходимо. Найдите также время для себя. Когда вы чувствуете, что мир кружится вокруг вас, в глазах темнеет, уделите немного времени для отдыха. Одевайтесь, выходите из дома, а также посетите друга или выполните какое-нибудь поручение. Избегайте одиночества и изоляции. Расскажите своему партнеру, семье или друзьям о том, как вы себя чувствуете. Спросите у других матерей об их опыте и не забывайте, что лучший способ позаботиться о своем малыше, это заботиться о себе.
Помните о главном: здоровая мама – здоровый малыш. Лишь став счастливой сами, вы дадите счастье своему ребенку. Поэтому не пренебрегайте советами доктора, думая, что это нанесет вред вашему чаду. Важно понять, что материнство – это работа. И вы имеете полное право на отдых. Отец – такой же родитель, он вполне способен выкупать и перепеленать младенца, разобрать его вещи. Не корите себя, если просите родных посидеть с ребенком или вызываете няню. Несколько часов в неделю для себя – это не блажь, а жизненная необходимость

Подготовил врач акушер-гинеколог ТОГБУЗ «ГКБ №3 г.Тамбова» М.А. Киселев
Материал опубликован в газете «Тамбовский курьер»

Патография Пушкина

„Это состояние души можно назвать юродством поэта. Оно замечается в Пушкине до самой женитьбы, а, может быть еще позднее».

П. И. Бартенев. Пушкин в Южной России.

В то время, как на Западе патографическая литература все более разростается и большинство величайших мастеров слова (по крайней мере Германии) освещены так или иначе патографически, у нас в России в этом отношении сделано очень и очень мало. А один из величайших мастеров слова —А. С. Пушкин до сих пор патографически совершенно не освещен. Давно уже пора к этому приступить.

Автору этой работы, хотя и не представляется сейчас возможным разработать полной патографии Пушкина (считая это делом будущего), но положить вехи к такой работе в виде указаний на некоторые патографические материалы для выяснения психической конституции Пушкина представляется возможным хотя бы на основании тех скудных данных, которые имеются у нас, не претендуя на большее. Словом, мы здесь хотим только наметить ту канву, на которой может быть построена патография Пушкина.

Прежде всего отметим те наследственные данные, из которых сложилась личность поэта. Как известно, родоначальником Пушкиных был прусский выходец Радши, выехавший в Россию при Александре Невском. Самое имя Пушкиных пошло от потомка Радши в шестом поколении — Григория Пушки.

Изучая родословную Пушкина мы можем отметить, с одной стороны, целый ряд душевнобольных и резко патологических типов, с другой—лиц творческих одаренных, поэтов и писателей.

Прадед поэта по отцу, Александр Петрович Пушкин, умер весьма молодым, в припадке сумашествия зарезав свою жену, находившуюся в родах; сын его, Лев Александрович, представлял собой ярко патологическую личность: пылкий и жестокий, он из ревности замучил свою жену, заключив ее в домашнюю тюрьму, где она умерла на соломе.

От отца своего поэт унаследовал, с одной стороны, одаренность, поэтический талант, с другой—много психопатических черт. Сергей Львович был известен во всей аристократической Москве своими каламбурами, остротами и стихами; стихотворство было его страстью. Отец поэта был раздражителен и очень тяжел в домашней жизни; нрава был непостоянного, мелочного, попеременното мотал деньгами, то бывал неимоверно скуп. Барон Корф считает Сергея Львовича человеком пустым, бестолковым и безмолвным рабом своей жены. Увлекшись религией в пожилом возрасте, он вступил в массонскую ложу. Кроме отца, мы встречаем в семье Пушкина еще несколько лиц, поэтически одаренных: Василий Львович (дядя поэта) пользовался славой хорошего стихотворца; также был известен своими стихами младший брат поэта—Лев Сергеевич Пушкин. Лев Сергеевич отличался своими „странностями» и чудачествами.

Мать поэта происходила из рода Ганнибалов, родоначальником которого был известный Абрам Петрович Ганнибал, африканский негр, подаренный Петру Великому турецким султаном. Как у родоначальника, так и у всех потомков Ганнибала мы можем отметить резко выраженные психопатические черты характера: Абрам Петрович был очень сварлив и неуживчив и постоянно ссорился со своими сослуживцами; будучи необузданно ревнив, он отличался в семейной жизни своеволием и скупостью. Сын его (Петр) был алкоголик, другой сын (Осип), умерший от „невоздержанной жизни», отличался „пылкой страстью» и „легкомыслием», вследствие чего брак его с дочерью Алексея Федоровича Пушкина был „несчастным» и окончился разводом.

Как мы видим, мать Пушкина, Надежда Осиповна Ганнибал и отец поэта были в родстве. Надежда Осиповна была женщиной вспыльчивой, эксцентричной, взбалмошной и рассеянной до крайности. Все эти черты характера поэт унаследовал от матери, как мы увидим ниже.

Таким образом из этих (правда, скудных) данных мы видим, что Пушкин был отягчен как по материнской, так и по отцовской линии. Литературную же одаренность он получил по отцовской линии.

Переходя к анализу личности поэта с психопатологической стороны, мы должны заранее сказать, что не собираемся сейчас дать исчерпывающий патографический анализ личности поэта. Мы отметим лишь некоторые выпуклые и ярко бросающиеся в глаза моменты в патопсихической структуре личности Пушкина.

Самым характерным и ярким, что в его личности бросается в глаза, даже и не специалистам, так это—резкая неустойчивость его психики, имеющая ярко выраженную цикличность смены настроений, далеко выходящая за пределы нормальной ритмичности настроений обыкновенных здоровых людей. Если мы обратимся к материалам, иллюстрирующим доподлинную (а не искусственно панегирическую) биографию Пушкина, то все течение его психической жизни в ее сменах настроений пришлось бы графически изобразить в виде волнистой кривой с крутыми колебаниями и подъемами то вниз, то вверх. Эти колебания будут соответствовать колебаниям его бурной психики то в форме резкого возбуждения, то в форме депрессии. Эта волнообразность, правда, будет протекать с известной периодичностью, но не будет иметь той строгой ритмичности подъемов и спусков, свойственных тем чистым формам маниакально-депрессивных состояний, где регулярно и ритмично депрессия сменяет возбуждение. У Пушкина, скорей, та часть кривой, которая бы характеризовала подъемы возбуждения, будет преобладать и доминировать над той частью кривой, которая должна характеризовать депрессии. Это—первая особенность, которую бы можно было отметить.

Вторая особенность, которую мы бы могли констатировать, —это то, что в последний период его жизни депрессивные приступы стали учащаться и даже, пожалуй, удлиняться. Эта психическая неустойчивость и цикличность психики резко бросалась в глаза даже всем тем из его современников, которые далеки были до каких-либо психиатрических оценок его настроений. „Случалось удивляться переходам в нем»,—пишет И. И. Пущин, товарищ Пушкина, в своих заметках о Пушкине.

Правда, современники его и даже его близкие люди, не понимая конституцию психики поэта, часто ложно истолковывали эти резкие смены настроения, приписывая их той или иной мнимой причине, якобы зависящей от его воли и желаний. Так, брат его, Лев Сергеевич, говорит¹ : „Должен заметить, что редко можно встретить человека, который бы объяснялся так вяло и несносно, как Пушкин, когда предмет разговора не занимал его, но он становился блестяще красноречивым, когда дело шло о чем-нибудь близком его душе. Тогда он являлся поэтом и гораздо более вдохновенным, чем во всех своих сочинениях».

Точно также А. М. Керн² о Пушкине говорит так:

„Трудно было с ним сблизиться. Он был очень неровен в обращении: то шумно весел, то дерзок, то нескончаемо любезен, то томительно скучен, и нельзя было угадать, в каком он будет расположении духа через минуту. Вообще же надо сказать, что он не умел скрывать своих чувств, выражал их всегда искренно и был неописанно хорош, когда что-либо приятно вдохновляло его. Когда же он решался быть любезным, то ничто не могло сравниться с блеском, остротою и увлекательностью его речи».

Конечно, дело тут не в том, что Пушкин “вяло и несносно” держал себя и был “томительно скучен”, потому что “предмет разговора не занимал его”, также и не потому он “становился блестяще красноречивыми, что дело шло о чем-нибудь близком его душе и не потому, что он “решался быть любезным”, а дело тут в том, в какой фазе маниакально-депрессивного состояния находился Пушкин в данный момент — в депрессивной или в маниакальной. И верно подметила А. М. Керн в Пушкине: что “он не умел скрывать свои чувств, выражал их всегда искренно”, так как он не мог их скрывать в силу конституциональных особенностей маниакально—депрессивного состояния, а не потому, что хотел или “решался быть любезным” или “томительно скучным”.

Теперь перейдем к иллюстрации тех моментов из биографии Пушкина, которые характеризуют вышеупомянутую кривую в ее подъемах и спусках. Причем оговариваемся, что ниже приводимые иллюстрации для этой цели являются далеко не исчерпывающим материалом для демонстрирования такой кривой. Эти материалы могут служить лишь канвой для попытки построения такой кривой, и этим могла бы быть охарактеризована маниакально-депрессивная психическая конституция Пушкина, а еще вернее было бы сказать—маниакально-депрессивный компонент психической конституции Пушкина, так как, по нашему мнению, в сложную психику Пушкина должны входить еще и другие компоненты, помимо маниакально-депрессивного³ . Уже с самого раннего детства и юношества замечается эта циклическая смена кривой, которая то вверх (возбуждение), то вниз (депрессия) сменяет одна другую. Так, в раннем детстве—до 7 лет—поэт был толстым, неповоротливым, угрюмым и сосредоточенным ребенком, предпочитавшим уединение всем играм и шалостям. Вдруг в возрасте 7 лет в Пушкине произошла резкая перемена: он стал резвым и шаловливым; родители пришли в ужас от внезапно проявившейся необузданности. Испытав все меры к его “укрощению”, они успокоились на мысли, что ненормальность природы их сына ничем исправить нельзя.

На 8-ом году Пушкин стал сочинять комедии и эпиграммы, 12-ти лет поэт поступил в Лицей. Здесь он поразил всех товарищей ранним развитием, раздражительностью и необузданностью; опять-таки здесь отмечается, что характер его был неровный: то расшалится без удержу, то вдруг задумается и долго сидит неподвижно. “Видишь его поглощенным не по летам в думы и чтение”, и тут же он внезапно оставляет занятия, входит в какай-то припадок бешенства из-за каких-тo пустяков: из-за того, что другой перебежал его или одним ударом уронил все кегли.“Пушкин с самого начала пребывания в Лицее был раздражительнее всех и потому не возбуждал общей симпатии”,— рассказывал Пущин в своих воспоминаниях.

Учился Пушкин очень небрежно и только благодаря хорошей памяти смог сдать хорошо большинство экзаменов; он не любил математики и немецкого языка. Поэт окончил лицей в 18 лет. По описанию его друзей он был среднего роста, широкоплечий, худощавый, имел темные курчавые волосы, светло-голубые глаза, высокий лоб, смуглое небольшое лицо и толстые губы. Во всех его движениях видна была робость; он был очень неровен в обращении: то шумливо весел, то .грустен, то робок, то дерзок. С этого периода, т. е. с 1817 года по 1820 год, он живет в Петербурге, где поступает на службу. Этот период характеризуется резкими приступами возбуждения, повышенного тонуса всех жизненых отправлений, далеко выходящего за пределы нормального повышения психического тонуса, свойственного юношам такого возраста. Здесь характерны данные воспоминания современников о Пушкине этого периода. Приведем воспоминания барона Корфа, относящиеся к тому времени: “Пушкин был вспыльчив до бешенства, вечно рассеянный, погруженный в мечтания, с необузданными страстями.⁴ Характерная черта души поэта — полная неуравновешенность, готовность отдаться впечатлениям, способность глубоко, но мимолетно их переживать”. И, действительно, в Петербурге он предается вихрю развлечений и разврата; дни и ночи он проводит в оргиях и вакханалиях, предаваясь разгулу и разврату, низводивших его не раз на край могилы; о его бесконечных дуэлях, странностях и выходках говорил весь Петербург. Отдыхает он и предается серьезному литературному творчеству только тогда, когда бывает болен венерическими болезнями.

Для характеристики приведем отрывки писем современников:

Тургенев пишет Вяземскому 18.IX.1818 г.: „Сверчек (название Пушкина как члена Арзамаса) прыгает по бульвару и по б…,но при всем беспутном образе жизни его он кончает четвертую песнь поэмы. Если еще два или три, так дело в шляпе. Первая… болезнь была и первой кормилицей его поэмы» (Остафьевск. Архив, ч. I, стр. 174).

„Старое пристало к новому и пришлось ему опять за поэму приниматься—радуется Вяземский—Венера пригвоздила его к постели» (Там же, стр. 191).

„Пушкин простудился, дожидаясь у дверей Б. .., которая не пускала его в дождь к себе для того, чтобы не заразить его своей болезнью. Какая борьба великодушия любви и разврата». (Тургенев в письме от 1819 г. Там же стр. 253).

В одной из черновых тетрадей Пушкин кается в своих грехах и их последствиях таким образом

„Я стражду 8 дней

С лекарствами в желудке

С Меркурием в крови

С раскаяньем в рассудке».

В петербургский период (после окончания Лицея) психическое состояние Пушкина как нельзя ярче характеризуется как состояние резкого возбуждения. Возбуждение этого периода превосходит по интенсивности и, пожалуй, по деятельности все до сих пор бывшие приступы возбуждения юношеского периода. Этот период прерывается вскоре резкой депрессией.

В 1819 г. наступил приступ резкой меланхолии: в письмах к друзьям он говорит о полной апатии, об омертвелости духа, о недоступности каким бы то ни было впечатлениям; он пишет об утрате поэтического вдохновения:

“И ты, моя задумчивая лира,

Найдешь ли вновь утраченные звуки”.

Был ли этот приступ депрессии за этот петербургский период единственным или были еще такие приступы—мы не знаем, но вскоре наступает снова фаза возбуждения. Возбуждение настолько резкое, что Пушкин сталкивается всюду с окружающим из его среды. В связи с его скандальным и вызывающим поведением (связанным, несомненно, с его патологически возбужденной психикой) Пушкин высылается административно из Петербурга (возбудивши против себя тогдашнюю бюрократию) в распоряжение генерала Инзова, в Екатеринослав.

К этому времени приблизительно у Пушкина наступает новый более длительный период депрессии. За это время Пушкин не подавал о себе никаких вестей близким и друзьям до половины сентября месяца. Пушкин, обычно любивший делиться своими впечатлениями, вдруг чуть ли полгода не пишет. Что с ним случилось? Об этом мы можем судить по письму к брату Л. С. Пушкину, написанному в сентябре 1820 г:

„Милый брат, я виноват перед твоей дружбой, постараюсь изгладить вину мою длинным письмом и подробными рассказами. Начинаю с яиц Леды. Приехав в Екатеринослав я соскучился, поехал кататься по Днепру, выкупался и схватил горячку по обыкновению⁵ . Генерал Раевский, который ехал на Кавказ с сыном и двумя дочерьми, нашел меня в жидовской хате, в бреду без лекаря, за кружкой оледенелого лимонада. Сын его (ты знаешь нашу тесную связь и важные услуги для меня вечно не забытые) предложил мне путешествие к Кавказским водам; лекарь, который с ним ехал, обещал меня в дороге не уморить. Инзов благословил меня в счастливый путь. Я лег в коляску больной, через неделю вылечился. Два месяца жил на Кавказе; воды были мне очень нужны и чрезвычайно помогли, особенно серные горячие…”.

В другом письме к барону Дельвигу от 1824 г., описывая это свое путешествие на юг, он между прочим пишет:

„В Бахчисарай приехал я больной”. Описывая далее развалины дворца и фонтана и проч., он тут же замечает:

«. .. но не тем в то время сердце полно было- лихорадка меня мучила…”.

Итак эту “горячку” или “лихорадку”, о которой говорит Пушкин, он „схватил по обыкновению», как он выражается в письме к брату. Мы знаем, что до этого в Петербурге он никакой такой лихорадкой, как мы бы могли думать о периодических приступах малярии или какой-либо другой инфекционной болезни и которая бы его трепала „по обыкновению» (значит периодически), он не страдал. Мы знаем, наоборот, что до высылки из Питера он был в сильно возбужденном нервном состоянии—вел разгульный образ жизни, натворил величайшие безумства, и поведение его вообще указывает, что он находился в ненормальном и сильно возбужденном состоянии, соответствующем маниакальному или гипоманиакальному. Поведение его настолько ненормально, что заставляет тогдашнюю администрацию выслать его из Петербурга.

По-видимому, это возбуждение сменяется, ко времени высылки депрессивным приступом, сменившимся затем возбуждениями, называемыми Пушкиным „горячкой» или „лихорадкой». Депрессивный приступ этот, сопровождаемый глубоким упадком телесных и духовных сил, и затем возбуждением, по-видимому, он переживает не впервые, ибо он сам отмечает, что он наступил у него „по обыковению».

В эту же пору депрессии творчество Пушкина замирает и становится вдруг ему недоступно. Замечается резкий упадок творческих сил как никогда (такие приступы отсутствия творчества у Пушкина были неоднократно). Им овладевает то нравственное омертвение, когда психический тонус понижается настолько, что на южное великолепие картин природы он глядит со странным равнодушием, которому сам впоследствии удивляется. За четыре месяца этого периода (май—август 1820 г.) написаны им только две коротенькие элегии, носящие имя „Дориды» и незаконченный отрывок „Мне бой знаком, люблю я звук мечей», да еще эпиграммы на Аракчеева.

Также во время пребывания на Кавказе в этот период написан лишь эпилог к “Руслану и Людмиле”, и здесь об упадке его творческих сил он делает сам горькое признание:

“На скате каменных стремнин

Питаюсь чувствами немыми

И чудной прелестью картин

Природы дикой и угрюмой;

Душа как прежде, каждый час

Полна томительною думой,

Но огонь поэзии угас.

Ищу напрасно впечатлений.

Она прошла пора стихов,

Пора любви, веселых снов

Пора сердечных вдохновений.

Восторгов каждый день протек

И скрылась от меня на век

Богиня тихих песнопений…».

Позже когда он стал выздоравливать:

„И ты, моя задумчивая лира,

Найдешь ли вновь утраченные звуки» (“Желание”, 1821).

…

И, наконец, в первой песне „Евгения Онегина» возобновляется:

“Адриатические волны.

О, Брента. Нет, увижу вас

И вдохновенья снова полный

Услышу Ваш волшебный глас”.

Напрасно хотят авторы приписать этому упадку творчества как причину затаенную какую-то любовь.

Те же черты необузданности, приступов возбуждения мы встречаем в период изгнания, в Кишиневе и Одессе. Бартенев так описывает период жизни в Кишиневе: “у Пушкина отмечаются частые вспышки неудержимого гнева, которые находили на него по поводу ничтожнейших случаев в жизни. Резко обозначалось противоречие между его повседневной жизнью и художественным служением; в нем было два Пушкина: Пушкин—человек, Пушкин—поэт». Начальник его в Кишиневе получал безконечное число жалоб на „шалости и проказы» Пушкина; драки, дуэли и т. п похождения служили темой постоянных толков.

Этот период наиболее выраженный в патологическом отношении. Пребывание в Кишиневе отличается скандальной хроникой его жизни, и недаром биографы этот период обозначают как период сатанизма.

Анненков (“Вестник Европы”, 1873—74. „О Пушкине по новым документам») по поводу кишиневского периода, касаясь найденной тетради с изображением чертей и „всяких гадостей,» говорит: „Надо быть в патологическом состоянии. чтобы подолгу останавливаться на производстве этого цикла» и относит эти произведения прямо к душевной болезни Пушкина. В свое время это мнение Анненкова вызвало резкое недовольство и протест среди поклонников Пушкина. Некоторые же из петербургских журналистов в то время также были того мнения, что многие эскизы Пушкина изобличают такую „дикую изобретательность, такое горячечное свирепое состояние фантазии», что приобретают уже значение симптома душевной болезни. Другие же готовы были считать даже некоторые проявления его психики как симптомы душевной болезни. Вообще, кишиневский период характеризуется сильными приступами возбуждения, которые сопровождаются цинизмом, граничащим с парнографией, авантюризмом, скандалами, драками, дуэлями из за любовных приключений.

Вот несколько любовных скандалов: Пушкин был в связи с женой помещика Инглези. Муж, узнав, запер ее в чулан, а Пушкина вызвал на дуэль. За этот скандал Пушкин был посажен его начальником Инзовым на 10 дней на гауптвахту. Жены кишиневских нотабелей Мариола Рали и Аника Сандулаки, по-видимому, были тоже в числе возлюбленных Пушкина. Можно думать, что у него была связь с Мариолой Баят, молодой супругой члена Верховного Совета Годараки Баята, но связь эта скоро прервалась. Красивая Мариола затаила злобу на Пушкина и преследовала его разными обидными намеками так, что он в конце концов вызвал на дуэль, а потом ударил по лицу ее мужа-почтенного и уже пожилого боярина. Это дело повлекло для Пушкина новое заточение под арестом (Цит, по Губеру. Дон-Жуанский список, стр. 69)

Приступы возбуждения кишиневского периода можно считать как один из наиболее сильных приступов возбуждения. Кроме того, в этот период возбуждения (а, может быть, и несколько раньше) примешивается и новый психотический компонент в развитии его психики, отчего маниакально-депрессивные состояния с этого времени получают несколько иную окраску, другой колорит, а потому кишиневский период надо еще считать и переломным в развитии его психики. Этот новый психотический компонент есть шизоидный компонент.

Тот „сатанизм», о котором говорят различные литературные критики и литературные историки, точно так же, как и „байронизм», начавшиеся именно в эту эпоху жизни Пушкина (или несколько раньше)—есть именно результат развернувшегося в психике Пушкина шизоидного начала. Это шизоидное начало, развиваясь на фоне маниакально-депрессивных состояний, в дальнейшем изменит ту более правильную смену возбуждения и депрессии, которая была характерна для первого периода жизни Пушкина—периода ссылок и репрессий.

В дальнейшем характер маниакально-депрессивных состояний, благодаря шизоидному компоненту, меняется. Приступы возбуждения развиваются не так ярко и резко, зато приступы депрессии делаются как будто длительнее и чаще. Тут, конечно, необходимы более детальные исследования, чтоб эти моменты более определенно осветить, что в дальнейшем и должно быть сделано. Здесь мы пока только это намечаем.

Краткий одесский период также характеризуется аналогичными состояниями его психики, что и в предыдущих: возбужденное состояние, ажитация, повышенный сексуализм и связанное с этим агрессивное поведение, с авантюризмом и скандальными выходками. Этим вызывается и его новая высылка из Одессы.

Из Одессы поэт был выслан в село Михайловское, где он прожил несколько лет. В 1825 г. отмечается снова резкое угнетенное настроение, тоска, резиньяция и разорванность со своими. „Я не могу больше работать»,—пишет сам Пушкин,—„здесь на берегу реки я хотел бы построить себе хижину и сделаться отшельником». Вообще, как уже выше было сказано, в эту эпоху жизни и в последующие годы бросаются в глаза менее приступы возбуждения, более приступы депрессии.

В 1827 г. он стал избегать людей. В обществе бывал редко, а если и бывал, то или скучающим, или придирчивым, озлобленным и неприятным. По свидетельству А. П. Керн, Пушкин в эту зиму часто бывает мрачным рассеянным и апатичным. В нем проявляется недовольство самим собой и другими. Под влиянием какой то безотчетной тоски Пушкин то едет в Москву, то в Петербург. К концу года это состояние временно проходит, но вскоре он опять начинает „хандрить». В это время он пишет:

„Дар напрасный, дар случайный,

Жизнь, зачем ты нам дана?

Цели нет передо мною,

Сердце пусто, праздней ум,

И томит меня тоскою

Однозвучный жизни шум».

И эта тоска все более его пожирала, несмотря на растущую славу поэта.

Наблюдатель⁶ , видевший Пушкина в Москве в начале 1827 г., очень тонко подметил и моменты тяжелых приступов депрессии.

„Судя по всему, что я здесь слышал и видел, Пушкин здесь на розах. Его знает весь город, все им интересуются, отличнейшая молодежь собирается к нему, как древле к великому ларуэту собирались все, имевшие хоть немного здравого смысла в голове. Со всем тем Пушкин скучает. Так он мне сам сказал… Пушкин очень переменился наружностью: страшные черные бакенбарды придали лицу его какое-то чертовское выражение, впрочем он все тот же— так же жив, скор и по-прежнему в одну минуту переходит от веселого смеха к задумчивости и размышлению».

Из последующей эпохи его жизни к его вечно возбужденному состоянию примешивается возрастающее чувство ревности, пожиравшее его и ухудшавшее его самочувствие все сильнее и сильнее, несмотря на то, что приступы возбуждения как будто и ослабли. Таково было его состояние во время женитьбы и в последующей брачной жизни. Здесь ревность уже превращается в нечто бредовое, шизоидные элементы сказываются все более и более. Тоска, скука, замкнутость настолько начинают доминировать, что в 1835 г. стали замечать сильное изменение характера Пушкина: Он стал желчным, обозленным, подозрительным; все окружающие кажутся ему врагами; в каждом слове ему чудится намек или оскорбление. В 1837 году все стали замечать, что Пушкин сделался прямо каким-то ненормальным. По-видимому, в одном из депрессивных состояний он добивался той роковой дуэли, во время которой смертельная рана подсекла его жизнь.

В связи с приступами маниакально-депрессивного состояния у Пушкина мы должны связать другую яркую особенность его психики, а именно: его резко патологическую сексуальность, выражавшуюся в чрезмерной похотливости, сексуальном цинизме и извращений половых влечений. О своей патологической сексуальности сам Пушкин в одном послании к Ф. Ф. Юрьеву так описывает себя:

„А я, повеса вечно праздный,

Потомок негров безобразный,

Взрощенный в дикой простоте,

Любви не ведая страданий,

Я нравлюсь юной красоте

Бесстыдным бешенством желаний». (Цит. по Губеру: „Дон-Жуанский список Пушкина», Петроград, 1923г.).

„Бешенство желания» носило прямо резко патологический характер похотливости, о чем ярко свидетельствуют его современники. Лицейский товарищ поэта, Комовский (статьи и материалы Грота, изд. 2-е, „Пушкин его лицейские товарищи и наставники»), характеризует его таким образом:

„Пушкин любил приносить жертвы Бахусу и, вернее, волочился за хорошенькими актрисами гр. Толстого, причем проявлялись в нем вся пылкость и сладострастие африканской природы. Пушкин был до того женолюбив, что, будучи еще 15 или 16 лет, от одного прикосновения к руке танцующей во время лицейских балов взор его пылал, и он пылал, и он пыхтел, сопел, как ретивый конь среди молодого табуна».

Другой его лицейский товарищ, знавший его хорошо, барон М. А. Корф, так говорит о нем (цит. там же): „В лицее он превосходил всех чувственностью, а после в свете предался распутствам всех родов, проводя дни и ночи в непрерывной цепи вакханалий и оргий. Должно дивиться как здоровье и талант его выдержали такой образ жизни, с которым естественно сопрягались и частые гнусные болезни, низводившие его часто на край могилы. Пушкин не был создан ни для света, ни для общественных обязанностей, ни даже, думаю, для высшей любви или истинной дружбы. У него господствовали только две стихии: удовлетворение чувственным страстям и поэзия; и в обоих он ушел далеко. В нем не было ни внешней, ни внутренней религии, ни высших нравственных чувств, и он полагал даже какое-то хвастовство в отдаленном цинизме по этой части. Злые насмешки часто в самых отвратительных картинах над всеми религиозными верованиями и обрядами, над уважением к родителям, над родственными привязанностями, над всеми отношениями общественными и семейными—это было ему нипочем, и я не сомневаюсь, что для едкого слова он иногда говорил более и хуже, нежели в самом деле думал и чувствовал. Вечно без копейки, вечно в долгах, иногда почти без порядочного фрака, с беспрестанными историями, частыми дуэлями, в близком знакомстве со всеми трактирщиками, непотребными домами и прелестницами петербургскими, Пушкин представлял тип самого грязного разврата».

И, действительно, цинизм, утонченный разврат, стратегия сластолюбца—соблазнителя заполняли другую часть содержания жизни Пушкина и, что замечательно, когда он заболевал венерической болезнью, друзья его радовались: наконец-то он, прикованный, напишет в уединении большое произведение.

При встречах с женщинами Пушкин мгновенно загорался, стремительно и бурно налетала на него любовь, и также скоро угасала в нем. „Натали (говорит он про свою жену) — моя сто тринадцатая любовь«, —признавался он княгине Вяземской.

«Более или менее я был влюблен во всех хорошеньких женщин, которых знал (говорит он в другом месте). Все они изрядно надо мной посмеялись, все, за одним единственным исключением, кокетничали со мной».

Из этого надо делать вывод, что и к серьезной и глубокой любви Пушкин не был способен, и что здесь, как и везде, вся его натура, была поверхностна в отношении любви. Ему нужно было легкое отношение к женщинам. Если же женщина была ему недоступна в смысле физического обладания, то он буквально готов был сойти с ума, и нарастающее чувство обычно протекало как тяжелая болезнь, сопровождаемая бурными пароксизмами.

Еще более замечательно, что даже известная содержательница публичного дома в Петербурге, Софья Астафьевна, жаловалась полиции на „безнравственность» Пушкина, который „развращает ее овечек».

Отсюда понятно будет, почему в тогдашних светских и бюрократических кругах общества, где бывал Пушкин, его боялись как развратника настолько,что в резузьтате правительству приходилось ссылать его куда-нибудь в ссылку. Его высылали в Одессу, Кишинев. Здесь его поведение принимало тот же характер, и его высылали в другое место и т. д.

О том, как боялись цинизма и развратного поведения Пушкина, характеризует и следующий отрывок из дневника соседа по имению А. Н. Вульфа: „Я видел Пушкина, который хочет ехать с матерью в Малинники. Мне это весьма неприятно, ибо оттого пострадает доброе имя сестры и матери, а сестре, и других ради причин, это вредно» („Пушкин и его современники», выпуск XXI, стр. 19).

Как все патологические эротоманы, Пушкин был фетишист: образ женской ноги всего ярче зажигал его эротическую фантазию. Это общеизвестно, об этом свидетельствуют многочисленные стихи и рисунки, набросанные в черновых его рукописях. Один ученый и пушкинианец—проф. Сумцов—написал специальную работу о женской ножке в поэзии Пушкина.

Если о фетишизме Пушкина ученый мог написать работу, то тем более можно написать целую книгу о патологической ревности Пушкина, которая могла принимать у него фантастические размеры и которая всегда была злокачественным осложнением патологической сексуальности Пушкина. Ревность Пушкина поедом ела его в продолжении всей его жизни, по всякому ничтожному поводу, и приняла грандиозные размеры во время женитьбы Пушкина.

Сестра Пушкина, Ольга Сергеевна Павлищева, в одном письме так характеризовала страдания брата в начале 30-х годов:

„Брат говорил мне, что иногда чувствует себя самым несчастным существом, существом, близким к сумасшествию, когда видит свою жену разговаривающей и танцующей на балах с красивыми молодыми людьми: уже одно прикосновение чужих мужских рук к ее руке причиняет ему приливы крови к голове, и тогда на него находит мысль, не дающая ему покоя, что жена его, оставаясь ему верной, может изменять мысленно. .. Александр мне сказал о возможности не физического предпочтения его, которое по благочестию и благородству Наташи предполагать в ней просто грешно, но о возможности предпочтения мысленно других перед ним». (Из семейной хроники „Воспоминания о Пушкине». А. Павлищева, стр. 298).

Вообще вся семейная драма Пушкина, приведшая его к роковому концу, разыгралась на почве этой патологической ревности. Пушкин, видя в женщине предмет чувственного обожания, в то же самое время если не вполне ненавидел женщину то, по крайней мере, ее очень и очень низко ставил: он считает ее существом низшего порядка, лживым, злым, коварным и душевно грубым.

В эстетическую чуткость женщины он совершенно не верил, он говорил: “Природа, одарив их тонким умом и чувствительностью, самою раздражительною, едва ли не отказала им в чувстве изящного. Поэзия скользит по слуху их, не досягая души; они бесчувственны к ее гармонии» (цит. “Дон-Жуанский список”, стр. 29).

Тут напрашивается невольно один вопрос: как Пушкин, певший столько дифирамб женской ножке, любви, автор страстных элегий, комплиментов, признаний, пестрящих в букете его творчества, в то же самое время дает такой отзыв о женщине и высказывает такое отношение к ней?

Здесь больше всего сказывается патологическая сексуальность Пушкина, которая служила ему лишь объектом возбуждения в самом грубом смысле для его творчества, как водка для алкоголика, который, презирая в душе эту водку, не может от нее отстать.

Это отношение к женщине в одну из трезвых своих минут Пушкин высказал в следующем стихотворении:

“Стон лиры верной не коснется

Их легкой ветреной души;

Нечисто их воображенье,

Не понимают нас они,

И признак Бога, вдохновенье,

Для них и чуждо и смешно.

Когда на память мне невольно

Придет внушенный ими стих,

Я содрагаюсь, сразу больно

Мне, стыдно идолов моих.

К чему, несчастный, я стремился?

Пред кем унизил гордый ум?

Кого восторго,в чистых дум

Боготворить не устыдился?”

Так раскаивается и стыдится Пушкин за свою патетическую эротоманию, как алкоголик в минуту трезвости, ибо у трезвого Пушкина женский вопрос решается просто в следующем его четверостишии:

„Умна восточная система

И прав обычай стариков:

Оне родились для гарема

Иль для неволи теремов».

Тем более надо бы добавить к этому четверостишью, что для мученика патологической ревности эта восточная система является единственной гарантией, при которой он мог быть покоен.

Итак, мы отметили в жизни Пушкина его главные и наиболее выпуклые из циклических смен периодов возбуждения с периодами депрессии. Первую резкую перемену в характере Пушкина мы отметили в возрасте 7 лет: угрюмый, сосредоточенный в себе до этого возраста, он вдруг сделался резвым и шаловливым, чем привел в ужас своих родителей. В то же время, т. е. на 8-м году, он стал сочинять комедии и эпиграммы. Затем в возрасте 12 лет, когда он был уже лицеистом, отмечается также периодическая смена настроения и неустойчивость психическая: то необузданно-раздражителен до приступов бешенства из-за пустяков или шумно и неестественно весел, то чересчур грустен, тосклив и депрессивен.

Далее, по окончании Лицея, в петербургский период, т. е. в промежуток 1819—20 гг., этот размах возбуждения все более и более возрастает. Здесь в связи с крайней степенью возбуждения связывается самый разнузданный разгул, разврат, цинический и извращенный сексуализм, аггресивное поведение и столкновения с своей средой. Этому сильному размаху возбуждения, следует сильный приступ депрессии в 1820 г. который длится полгода. Вместе с этим — творческая бесплодность. Затем новый приступ возбуждения дает кишиневский период, где кривая возбуждения достигает предела. Разгул, разврат, драки, скандалы, аггресивность, дуэли, повышенный и извращенный сексуализм и прочее характеризуют также этот период.

С этого момента начинают развертываться новые элементы шизоидного характера, бывшие до сих пор не так развитыми. Все ярче и ярче проявляется „сатанизм» и „байронизм» как результат развертывающего шизоидного начала.

В 1825 г. снова появляется резко угнетенное настроение: тоска и разорванность со светом. С каждым годом приступы меланхолии делаются чаще и чаще, но и в то же время теряют тот характер чисто эмоциональных депрессий, а, скорей, принимают характер шизоидной скуки и замкнутости.

В 1827 г. он стал избегать людей, в обществе бывает редко. В состоянии резкой тоски и меланхолии он переезжает из одного города в другой. Возбуждения не имеют того характера, свойственного периоду ссылок. Женитьба не улучшила состояние поэта; в 1835 г. характер его резче меняется, он стал подозрителен и желчен. Вскоре все стали замечать, что Пушкин сделался каким то ненормальным.

Все эти приступы периодических возбуждений с периодическими депрессиями, как мы уже отметили выше, нельзя характеризовать как чистые формы маниакально-депрессивных состояний, ибо здесь примешивается целый ряд моментов в психике Пушкина, заслоняющих или, вернее, изменяющих картину чистой формы маниакально-депрессивного состояния настолько, что невольно можно думать о другой диагностике. Помимо шизоидного компонента (уже выше отмеченного), разыгривающегося на фоне маниакально-депрессивных состояний, необходимо отметить еще возможный и другой элемент. Это — аффект-эпилептический компонент, имеющийся в психике Пушкина, дающий чрезвычайную аффективную вспыльчивость и агрессивность, ревность и чрезвычайно резкие смены настроения в очень короткий промежуток времени. Это тем более необходимо подчеркнуть, когда мы вспоминаем необузданную также аффект-эпилептическую психику его африканских предков по линии матери.

Что касается шизоидного компонента в психике Пушкина, благодаря развитию которого кишеневский период (а, может быть, еще раньше—кавказский период) получает значение поворотного пункта в развитии его психики, то он должен быть изучен в дальнейшем особенно тщательно, ибо, как уже было отмечено, этот шизоидный компонент влияет на дальнейшее течение и характер маниакально-депрессивного компонента; эмоционально-волевая острота маниакально депрессивных состояний теряет постепенно резкость, как бы притупляется. Возбуждение теряет свой чистый характер, спадает, делается реже. Депрессия, хотя и делается все чаще и чаще, даже удлиняется, зато теряет свою чисто меланхолическо-эмоциональную окраску чистых депрессий. Шизоидный элемент эту эмоциональную меланхолию превращает все более и более в шизоидную скуку, вялость, тоску, апатическую „деревянность» и безразличие. Извращается жизненный тонус, развивается желчность, возрастает ревность принимающая характер бредового состояния; точно так же растет подозрительность и принимает также характер бредовой идеи. По-видимому, если бы не случайная смерть поэта, этот шизоидный компонент всецело завладел бы психикой Пушкина, ибо такова была тенденция этого шизокд-ного компонента в последние годы его жизни.

Конечно, все эти вопросы должны быть еще более детально освещены. Здесь, как мы уже сказали, мы намечали только канву для такой будущей работы, где также должен еще быть освещен вопрос о влиянии на творчество всех этих патологических моментов.

ЛИТЕРАТУРА:

А.С. Пушкин. Родословная Пушкиных и Ганнибалов.

А.С. Пушкин. Моя родословная.

Анненков. Пушкин в Александровскую эпоху.

Анненский. Пушкин и Царское село.

Бартенев. Пушкин в Южной России.

Векстерн. Пушкин.

А.Вульф. Пушкин и его современники.

Гершензон. Образцы прошлого.

Губер. Дон-Жуанский список Пушкина.

Заозерский. Пушкин в воспоминаниях современников.

Лернер. Труды и дни Пушкина.

Лицейская тетрадь Пушкина.

Майков. Биографические материалы о Пушкине.

Модзалевский. Новые материалы о дуэли и смерти Пушкина.

Пущин. Записки о Пушкине.

Сборник Пушкинского дома.

Сиповский. Пушкин, его жизнь и творчество.

Стоюнин. Пушкин.

Кречмер. Строение тела и характер,

Рыбаков. Душевные болезни.

Памятка пациенту, перенесшему кардиохирургическую операцию

Памятка пациенту, перенесшему кардиохирургическую операцию

После операции на сердце Вы, возможно, почувствуете, что Вам дан ещё один шанс продлить жизнь, захотите получить максимум результатов от операции. Если это было коронарное шунтирование, то важно изменить образ жизни, например, сбросить лишние 5-10 кг, начать регулярные физические упражнения, изменить привычки в питании, которые приводят к повышению холестерина и набору веса, и т.д. Предстоящие дни не всегда будут лёгкими, но вы должны неуклонно идти вперед к восстановлению сил и здоровья.

 

Эмоции

Это нормально, если после выписки Вы чувствуете себя расстроенным или в депрессии. Временный упадок настроения — нормальное явление, и постепенно уйдет, когда вы втянитесь в свою обычную жизнь и работу.

Однако иногда депрессивное настроение может тормозить Вас в возвращении к нормальной жизни. Если подавленное настроение только усиливается и сопровождается другими симптомами, которые сопровождают вас каждый день в течение более чем недели — Вам необходимо лечение у специалиста. 

Без лечения депрессия только усилится. Для «сердечников» депрессия может закончиться развитием инфаркта. Ваш врач может направить Вас к специалисту, чтобы тот определил Вам необходимое лечение.

 

Диета

Так как вначале Вы можете испытывать потерю аппетита, а хорошее питание имеет важное значение в заживлении ран, Вас, возможно, выпишут с неограниченной диетой. Через 1-2 месяца необходимо перейти на диету с малым количеством жиров животного происхождения, сахара и соли. Полезны продукты с высоким содержанием клетчатки, сложных углеводов, полезным растительным маслом (кукурузным, оливковым, подсолнечным, льняным).

Анемия – частое состояние после хирургических вмешательств. Она может быть частично ликвидирована продуктами с высоким содержанием железа: печень, красное мясо, шиповник, гранат, др. Если Вам назначили железосодержащий препарат, помните, что он может окрасить кал в черный цвет и вызвать запор, а также диспепсию. В этом случае принимайте лекарство во время еды.

 

Как ухаживать за швом

Очень важно следующее:

• Держать область шва в чистоте и сухости.
•  Использовать только мыло и воду для мытья этой области.
•  Не использовать мази, масла, растирки или компрессы пока Вам специально не скажут это делать.

Душ: намочите ладонь или мочалку мыльной водой и аккуратно мойте область шва вверх и вниз. Не трите область шва мочалкой до тех пор, пока не сойдут все корочки и шов полностью не заживет. Вода должна быть теплая — не горячая и не холодная. Слишком горячая или слишком холодная вода может привести к обмороку.

Обратитесь к врачу, если появились признаки инфекции:

• Увеличилось отделяемое из раны
•  Края раны разошлись
•  Появилась краснота и припухлость в области шва.
•  Поднялась температура тела (выше 38 градусов Цельсия)
•  Если у Вас диабет и уровень сахара поднялся гораздо выше обычного.

 

Облегчение боли

Первое время у Вас будет дискомфорт в мышцах груди, в области шва и грудной клетке в целом при активном движении. Зуд, чувство скованности в области шва или нарушение чувствительности — нормальные явления после операции.  У Вас не должно быть болей в грудной клетке, похожих на те, что вы испытывали до операции. Перед выпиской Вам будут рекомендованы обезболивающие и противовоспалительные средства. Если Вам была выполнена операция АКШ, то, помимо болезненных ощущений в грудной клетке, у вас будут болезненные ощущения и в ноге, откуда брали вену для шунтов. Ежедневные прогулки, умеренная активность и время помогут вам справиться с дискомфортом в ноге.

Обязательно обратитесь к врачу, если у Вас появились подвижность или пощелкивание в грудине при движении.

 

Отечность

Вы вернетесь домой с небольшой отечностью в ногах и стопах, особенно если у вас «брали» вену для шунтов. Если вы отметили отечность:

• Во время отдыха старайтесь держать ногу(и) в возвышенном положении. Самый простой способ сделать это — лечь на диван или кровать и положить ноги на несколько подушек, или лечь на пол и положить ноги на диван. Делайте это три раза в день по часу и отеки заметно уменьшатся.  

(Важно: просто лежа на спине вы недостаточно поднимаете ноги).

• Не перекрещивайте ноги, когда сидите.
• Ежедневно гуляйте, даже если ваши ноги отекли.
• Пользуйтесь компрессионными чулками.

Обратитесь к врачу, если отечность на ногах резко увеличится и появится болезненность, особенно если это будет сопровождаться одышкой при движении.

 

Активность

Постепенно наращивайте активность с каждым днём, неделей, месяцем. Прислушивайтесь к тому, что говорит ваше тело: отдыхайте, если устали, появилась одышка, боль в груди.

 

Первая неделя дома

2-3 раза в день пройдитесь по ровной местности. Начните с тех же времени и дистанции, что в последние дни в больнице. 150-300 метров вам по силам. Если нужно, останавливайтесь на короткий отдых. Совершайте эти прогулки всегда перед едой. Вам показаны спокойные занятия: рисование, разгадывание кроссвордов, чтение и т.п. Пробуйте ходить вверх и вниз по лестнице. Выезжайте с кем-нибудь в машине на короткое расстояние.

 

Вторая неделя дома

Поднимайте и носите легкие предметы (до 5 кг). Вес должен быть равномерно распределён на обе руки. Увеличивайте ходьбу до 600-700 метров. Займитесь лёгкой домашней работой: вытирайте пыль, накрывайте на стол, мойте посуду, готовьте пищу сидя.

 

Третья неделя дома

Можете заняться домашними делами во дворе, но избегайте напряжения и длительных наклонов или работы с поднятыми руками. Начинайте ходить на расстояние 800-900 метров.

 

Четвёртая неделя дома

Постепенно увеличьте прогулку до 1 км. Поднимать можно вещи до 7 кг. Если врач разрешит, можете самостоятельно начинать водить машину. Занимайтесь такими делами, как подметание, работа с пылесосом, мытьё машины, приготовление пищи.

 

Пятая-восьмая неделя дома

В конце 6-й недели грудина должна зажить. Продолжайте постоянно наращивать свою активность. Можно поднимать вес до 10 кг. Играйте в теннис, плавайте. На приусадебном участке можно полоть и работать лопатой, дома – двигать мебель (лёгкую). Если Ваша работа не связана с тяжелыми физическими нагрузками, вы можете вернуться к ней. Все зависит от Вашего физического состояния и вида работы.

 

Лекарственные препараты

Вам потребуется прием лекарств после операции. Ваш врач скажет вам, как долго придется принимать препараты — лишь первое время или пожизненно. Убедитесь, что Вы поняли названия препаратов, для чего они и как часто Вам надо их принимать. Принимайте только те препараты, которые были Вам прописаны. Обсудите с врачом необходимость приема препаратов, которые Вы принимали до операции. Без консультации с врачом НЕ принимайте новых препаратов (пищевых добавок, обезболивающих, препаратов от простуды) и не увеличивайте дозировки старых.  Если Вы забыли принять таблетку сегодня, не принимайте завтра сразу две. Рекомендуется всегда носить с собой список ваших лекарств.

 

Вот список и характеристики наиболее часто назначаемых препаратов:

 

Антиагреганты – лекарства для предупреждения образования тромбов. Они воздействуют на тромбоциты, уменьшая их способность склеиваться и прикрепляться к поврежденным стенкам артерий. К ним относятся аспирин и клопидогрель. Препараты отрицательно воздействуют на слизистую оболочку желудка и кишечника, могут вызвать образование эрозий и язв. Если у вас высокий риск образования язв желудочно-кишечного тракта, необходим прием гастропротекторов: пантопразол, лансопразол, омепразол и т.п.

Лекарства, снижающие уровень холестерина: статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин, ломестатин), фибраты (фенофибрат). Они снижают уровень «плохих» фракций липидов крови, могут повышать «хороший» холестерин. Особенно важно принимать эти препараты пациентам после коронарного шунтирования.

Бета-блокаторы. Снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, силу сокращения сердечной мышцы, эти лекарства ослабляют нагрузку на сердце. К ним относятся метопролол, бисопролол, небиволол, карведилол и др. При их приеме необходимо контролировать пульс. Оптимальна частота 60±5 в минуту в состоянии покоя. Доза такого препарата наращивается постепенно, отмена также не должна быть резкой. При назначении этой группы препаратов необходимо учитывать наличие диабета и астмы.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл, моноприл, периндоприл, рамирил): снижают артериальное давление, способствуют снижению нагрузки на сердце, препятствуют утолщению стенок сосудов. Наиболее частый побочный эффект – сухой кашель. При его появлении возможно использование сартанов, которые лишены этого побочного эффекта (валсартан, лозартан, кандесартан).

Блокаторы кальциевых каналов: амлодипин, лерканидипин, нифедипин замедленного высвобождения. Они расслабляют стенки сосудов, снижают давление. При их приеме возможны отёки на ногах, головокружение, головная боль.

Мочегонные(диуретики). Призваны выводить избыток жидкости и соли из организма. Применяются для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Наиболее часто назначают фуросемид, гидрохлортиазид, индопамид, торасемид, спиронолактон. Если у вас есть признаки сердечной недостаточности и вы принимаете мочегонные, обязательно регулярно взвешивайтесь, набор массы тела может быть обусловлен излишней жидкостью в организме. Возможные побочные эффекты – судороги, спазмы.

 

ВАЖНО! Если вам выполнялась операция на клапанах сердца, вам необходимо предупреждать появление любого вида инфекции, дабы предотвратить развитие инфекционного эндокардита. Это включает прием антибиотиков перед тем, как вам будет выполнена какая-либо инвазивная процедура, стоматологическая процедура или операция. Ваш врач более подробно объяснит, как уменьшить риск развития осложнений.

Итак: следуйте рекомендациям врача, ведите здоровый образ жизни, питайтесь правильно, будьте настроены позитивно,   и вы поможете вашему сердцу биться уверенно и долго!

 

Подготовлено врачом-кардиологом РКЦ Центрального района Бриштелевой С.А.

 

 

Кошка и новый котенок советы о том, как подружить взрослую кошку и котенка

Даже если ваша любимица очень ласковая и коммуникабельная, не стоит рассчитывать на то, что с возрастом она станет более общительной и дружелюбной в отношении других животных. Инстинкты и характер кошки не меняются, а вот привычки укореняются, и меняют их кошки очень неохотно. Взрослая кошка и маленький котенок – затея не из простых, и во многом ее успех зависит от возраста старшей кошки. Идеальный возраст для совместной адаптации двух животных в доме — до 3 лет, подружить взрослых кота и кошку заметно труднее. В дальнейшем кошке будет все сложнее принимать новые условия жизни. Но не отчаивайтесь: безвыходных ситуаций в этом случае не бывает. Главное, найти правильный подход в вопросе как подружить взрослую кошку с маленьким котенком, и ваши питомцы заживут новой и дружной жизнью.

Причины агрессивного поведения кошки

Вы принесли в дом маленького котенка, а кошка отказывается его принимать? Давайте разберемся, почему взрослая кошка шипит на котенка. Дело в том, что кошка, скорее всего, воспринимает нового жильца как угрозу ее привычному образу жизни. Она может ревновать хозяина и своими нападками и шипением это демонстрировать. Если реакция кошки изначально очень негативная, подружить кошку и котенка может быть немного сложно, но, тем не менее, вполне возможно. Ситуации, когда сначала взрослая кошка не принимает чужого маленького котенка, а потом становится ему лучшим другом, встречаются очень часто. Вы, наверняка, и сами знаете случаи, когда в доме живут одновременно несколько кошек и прекрасно с собой ладят.

Какого питомца можно завести?

Конечно, кошки чрезвычайно ревниво относятся к своей территории и личной жизни. При появлении нового домашнего животного вам придется уделять своей первой кошке столько же внимания, а лучше больше, чем обычно, и всеми способами давать ей понять, что вы ее любите по-прежнему. Она должна быть уверена в вас и в вашем отношении, это поможет снизить накал страстей и расположить кошку к новому питомцу.

Если же вы понимаете, что вам не хватит времени и сил на двух равноправных любимцев, подумайте о более мелких животных — птицах, рептилиях или грызунах. Но только если порода вашей кошки не слишком расположена к охоте, иначе это может стать проблемой. Если вы решите завести аквариум, он должен быть надежно установлен и доступ в него должен быть закрыт во избежание неприятностей. То же самое относится и к клеткам с кроликами и грызунами – не стоит оставлять их у кошки под носом. Даже если клетка будет прочно закрыта, стресс обоим животным обеспечен.

Собака тоже может стать кошке отличным другом, но для того, чтобы правильно познакомить и подружить кошку и собаку, вам может понадобиться чуть больше времени и усилий. Если удастся обсудить ситуацию с профессиональным кинологом, вы сможете получить много полезных рекомендаций и ценной информации, и адаптация пройдет значительно легче и быстрее.

Как подружить нового питомца со зрелой кошкой?

Вашим питомцам потребуется время, чтобы привыкнуть друг к другу, обозначить свои границы и со временем стать настоящими друзьями. Конечно, в теории вы можете заводить и взрослых домашних животных, но лучше остановить свой выбор на малышах. Будучи неискушенными в общении, котята и щенки ведут себя намного дружелюбнее, они более любопытны, и это подталкивает их к знакомству, а взрослая кошка не воспринимает нового котенка или щенка в качестве соперника, так как понимает, что он еще маленький. С маленьким котенком взрослой кошке «договориться» будет проще.

Однако, если котенок совсем маленький (младше 1-2 месяцев) могут возникнуть сложности иного характера. Кошка может не ревновать котенка к вам, а воспринять его как свое потомство, и тогда все будет зависеть исключительно от того, как она оценит жизнеспособность котенка. Пока котенок достаточно не окрепнет, находиться рядом с кошкой он должен только в вашем присутствии во избежание серьезных неприятностей.

Не пугайтесь и не расстраивайтесь, если взрослая кошка шипит на котенка. Что делать в этом случае, нужно решать по ситуации. Конечно, в начале кошка будет демонстрировать, что именно она здесь хозяйка и посягать на ее территорию она никому не позволит. На первых порах не стоит оставлять кошку и нового котенка вдвоем без присмотра. Новый домочадец должен знать свое место и не нарушать границ личного пространства первой кошки — в таком случае гарантировано мирное сосуществование старой кошки и котенка. Кроме того, пока новый котенок не пройдет всех необходимых проверок, и пока ему не будут сделаны все профилактические прививки, к другой кошке его лучше не подпускать. Сначала стоит убедиться в том, что он здоров, или обеспечить ему необходимое лечение, если у котенка обнаружатся какие-то инфекции или заболевания. Когда необходимые анализы уже сданы, но результаты еще не получены, пусть котенок какое-то время побудет на карантине на строго огороженной для него территории. Старайтесь проводить время с обоими питомцами и, если вдруг возникает напряженная ситуация, кому-то из них следует на время покинуть комнату. Когда вас нет дома, животные должны находиться в разных комнатах, двери должны быть закрыты, чтобы в ваше отсутствие животные не смогли проникнуть на территорию друг друга. Если взрослая кошка не принимает котенка, что делать категорически нельзя, так это специально сталкивать животных – не форсируйте события, дайте питомцам привыкнуть друг к другу.

Способы примирения питомцев

Итак, взрослая кошка и котенок оказались вместе в одном доме или одной квартире. Если вы брали взрослую кошку маленьким котенком и в доме она давно, она будет считать себя полноправной хозяйкой территории, а значит вам нужно будет сделать шаги ей навстречу. Как знакомить взрослую кошку с котенком и как сделать так, чтобы они привыкли друг к другу, мы уже обсудили, но что делать, если питомцы проявляют друг к другу агрессию при каждой вашей попытке оставить их вместе в одном помещении? Если хозяйка взяла котенка на руки, взрослая кошка будет ревновать. Значит в первое время нужно уделять больше внимания взрослой кошке. Гладьте ее и берите на руки в присутствии котенка – это поможет кошке успокоиться и убедиться в том, что все останется по-прежнему – она здесь главная, и вы будете продолжать ее любить, как и раньше. Заходя в комнату к кошке вместе с котенком, принесите кошке лакомство – пусть появление котенка ассоциируется у нее с чем-то приятным. Если котенку уже есть хотя бы 2 месяца, кошка постепенно захочет поиграть с ним, станет воспринимать его как друга. Будьте рядом во время этих игр, поощряйте животных – погладьте и приласкайте старшую кошку, поддержите котенка. Не исключено, что у кошек в отношениях возникнет некая иерархия – роль лидера, как правило, берет на себя старшая кошка на правах хозяйки территории. Новый котенок начинает постепенно подстраиваться под нее, усваивать правила нового места обитания, и становиться «своим». Постепенно, если одна из кошек будет по какой-то причине отсутствовать дома, вторая начнет по ней скучать. Настройтесь на то, что из ваших питомцев выйдет отличная команда, и это обязательно произойдет. Помните, что не стоит паниковать раньше времени, если питомцы не поладили между собой. Главное — забота и внимание, и, если вы сможете полноценно обеспечить их обоим животным, все будет хорошо.

26 Апреля 2016г.

7 простых изменений в вашем доме, которые борются с депрессией

Любой, кто когда-либо был в серьезной депрессии или знает кого-то, кто был в ней, понимает, что это не то, из чего можно легко «выйти», и что работа со специалистом в области психического здоровья часто имеет решающее значение. Большинству людей лучше всего помогает сочетание терапии и лекарств, но другие факторы образа жизни также могут играть роль: например, несколько исследований показали, что люди, у которых есть крепкая сеть друзей, менее склонны к депрессии.(Вот 8 друзей, которые нужны каждой женщине.) 

(Откройте для себя ОДНО простое натуральное решение, которое может помочь вам обратить вспять хроническое воспаление и вылечить более 45 заболеваний. Попробуйте лечение всего тела сегодня!)

Окружая себя позитивными людьми, вы можете поддерживать хорошее настроение, ваше окружение тоже имеет значение. Конечно, никто не говорит, что можно вылечить клиническую депрессию, устроив ремонт в доме, но вы можете быть удивлены тем, насколько небольшие изменения могут помочь.Если вы ищете способы дополнить свое текущее лечение депрессии или просто хотите сделать все возможное, чтобы сохранить свое и без того веселое настроение, попробуйте эти приемы, чтобы превратить свой дом в более счастливое место.

Согните зеленый большой палец.

Эсра Бастуг / EyeEm / Getty Images

Нет никаких сомнений в том, что время, проведенное на природе, полезно для вашей души, и исследования показали, что простая прогулка на свежем воздухе снижает чувство отчаяния.В то время как подышать свежим воздухом почти всегда хорошая идея, вы также можете предпринять шаги, чтобы привнести природу в помещение. «Если вы живете в городских условиях, попробуйте посадить растения на свой балкон или подоконник», — говорит Джин М. Ларсон, доктор философии, менеджер Центра терапевтического садоводства и отдыха в Миннесотском ландшафтном дендрарии и доцент Университета штата Нью-Йорк. Центр духовности и исцеления им. Эрла Э. Баккена в Миннесоте.

Хотя просто увидеть зелень в вашем доме может быть полезно, вы также должны знать, что растения выделяют соединения, которые могут помочь снизить уровень стресса и даже снизить кровяное давление.«Мы запрограммированы на связь с природой, — говорит Ларсон. (Вот 13 способов естественного снижения артериального давления.)

Нарисуйте (или повесьте) фреску.

Гетти Изображений

Большая часть нашей внутренней среды искусственна, и это понятно. Но если вы хотите укрепить свою связь с природой, подумайте о том, чтобы выбрать большую картину или фреску, отражающую то, что происходит за пределами вашего дома. «Есть несколько красивых фресок, в том числе наклейки, которые легко повесить на стену в гостиной», — говорит Ларсон.Она предлагает выбрать что-то родное для вашего региона, поэтому, если вы живете в горах, не выбирайте пляжную сцену, и наоборот. «Вы хотите выбрать что-то знакомое и приятное», — говорит она. Здесь вы можете найти множество доступных вариантов или рассмотреть возможность заказа местного художника для рисования сцены по вашему выбору.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО: 9 удивительных симптомов депрессии

Наслаждайтесь видом.

Крис Рид / Getty Images

Если вам посчастливилось иметь красивый сад, убедитесь, что вы можете его увидеть.Откажитесь от тяжелых штор и жалюзи, и если вы ищете новые окна, делайте это по-крупному. «Когда я проектировал свой дом, я выбрал как можно больше окон, потому что хотел видеть все вокруг дома», — говорит Ларсон. Важно не только видеть природу, но и впускать много света: это помогает поддерживать ваши циркадные ритмы в нужном русле, поэтому ваше тело естественным образом знает, когда действовать настороженно, а когда чувствовать сонливость, чтобы вы могли получить необходимый отдых. (Эти 11 стратегий помогут лучше спать сегодня ночью.)

Посмотрите, как можно разбить огород:

​

​

Используйте световой короб.

Mint Images — Пол Эдмондсон / Getty Images

Воздействие естественного света имеет решающее значение для всех, хотя, по-видимому, оно особенно важно для тех, кто страдает от сезонного аффективного расстройства (САР) — разновидности депрессии, возникающей зимой, когда дни короче. Интересно, что по крайней мере одно предварительное исследование показало, что даже тем, кто страдает круглогодичной депрессией, может быть полезно получать достаточное количество света в утренние часы.

Если в настоящее время вы не получаете достаточного количества естественного солнечного света в утренние часы, рассмотрите возможность установки светового короба в спальне или на кухне: этот гаджет, например Verilux HappyLight, обеспечивает тот же тип света, что и солнце, но отфильтровывает вредные вещества. УФ. Попробуйте использовать его в течение 30 минут вскоре после пробуждения. (Если вы принимаете лекарства от депрессии, сначала проконсультируйтесь с врачом.)

ДОПОЛНИТЕЛЬНО:  3 световых короба, которые могут помочь при сезонном аффективном расстройстве

См. красный или оранжевый.

Настасик / Getty Images

«Самый простой способ преобразить свой дом — изменить цвет краски», — говорит дизайнер интерьеров Сюзанна Фальк. «Теплые цвета могут вызывать чувство счастья или оптимизма». Ее выбор: красный оттенок, как у Benjamin Moore Shy Cherry.

Молл Андерсон, эксперт по образу жизни и автор книг Измени свой дом, измени свою жизнь с помощью цвета, любит оранжевый цвет, который является «освежающим, стимулирующим и позитивным оттенком, который способствует социализации и творчеству.» Добавьте яркости в развлекательное пространство или попробуйте более мягкие оттенки, такие как терракотовый, персиковый или бледно-абрикосовый. «Они имеют широкую привлекательность и приветливы, утешительны и жизнерадостны», — говорит она.

Несмотря на то, что красный и оранжевый обычно ассоциируются с радостью, предпочтение цвета является глубоко личным. «Наша любовь или неприязнь к цвету основана на нашем собственном уникальном опыте», — говорит Молл. Итог: подумайте о том, какие чувства вызывает у вас тот или иной цвет, и выберите то, что вам нравится.

Добавьте всплески цвета.

Хокстон/Том Мертон/Getty Images

Если перекрашивать дом (или даже комнату) не стоит, попробуйте добавить немного ярких красок. «Вы можете легко изменить атмосферу, заменив некоторые ключевые аксессуары», — говорит Молл. «Выберите свой любимый цвет, который наполнит вашу жизнь тканями, подушками, драпировками или акцентным ковриком. Что касается ванной, выбирайте яркие полотенца, халаты и коврики для ванной. диван и красочная коллекция книг или поднос мгновенно раскрасят любое пространство. »

ДОПОЛНИТЕЛЬНО: 10 способов вылечить легкую депрессию без лекарств

Переходи на личности.

Изображения героев / Getty Images

«Элементы дизайна в вашем доме очень важны, когда речь идет о влиянии на ваше настроение и психическое здоровье», — говорит Фальк. Она рекомендует включать предметы, которые вызывают положительные воспоминания и сенсорные переживания. «Легко украсить свой дом предметами, которые делают вас счастливыми, такими как рамка с фотографией вашей семьи или домашнего животного, текстурные подушки для дивана или просто мягкое одеяло, которое притягивает вас, чтобы вы уютно устроились на диване.»

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты. Вы можете найти дополнительную информацию об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

Пожилая депрессия в домашнем здравоохранении

Старение здоровья. Авторская рукопись; Доступно в PMC 2013 1 июня.Брюс, доктор философии, магистр здравоохранения, кафедра психиатрии, отделение Вестчестера, Медицинский колледж Вейла Корнельского университета, 21 Bloomingdale Road, White Plains, NY, 10605, 914-997-5977 (голосовая почта), 914-682-6979 ( факс), [email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Большая депрессия непропорционально распространена среди пожилых людей, получающих медицинскую помощь на дому, и характеризуется выраженным соматическим заболеванием, функциональными нарушениями и болью. Депрессия сохраняется в этой популяции и связана с многочисленными неблагоприятными исходами, такими как повышенный риск госпитализации, падения с травмами и более высокие расходы на здравоохранение.Несмотря на потребность в психиатрической помощи у этих пациентов, значительные барьеры, характерные для условий оказания медицинской помощи на дому, способствуют недостаточному выявлению и недостаточному лечению депрессии. Модели вмешательства нацелены на медсестру на дому как на связующее звено между пациентами и врачами и обучают выявлению и лечению депрессии у своих пациентов. Успешная реализация требует вмешательств, которые «соответствуют» тому, как организована и практикуется медицинская помощь на дому, а для расширения охвата этих вмешательств необходимы стратегии дистанционной реализации.

Ключевые слова: депрессия, уход на дому, уход за больными, гериатрия, управление уходом, стратегии реализации

Введение

Депрессия занимает третье место в общем бремени болезней в США, отражая как ее распространенность, так и последствия. Помимо личных страданий, депрессия в пожилом возрасте увеличивает риск бремени опекунов, медицинских заболеваний, инвалидности, социальной изоляции, институционализации, самоубийств и несуицидальной смертности.[1] В этой статье мы обобщаем опубликованные исследования эпидемиологии, течения, лечения и вмешательств, связанных с депрессией позднего возраста в условиях домашнего здравоохранения. Мы выделяем примеры из нашей собственной работы, а также будущие направления в этой области.

Распространенность гериатрической большой депрессии в течение 12 месяцев составляет приблизительно 3% в выборке, проводимой по месту жительства [2, 3], и 6–8% у пожилых пациентов первичной помощи [4]. Показатели депрессии даже в два раза выше, если не выше, среди гериатрических стационарных пациентов, пациентов, оказывающих помощь на дому, жителей домов престарелых, клиентов с доставкой еды на дом и других групп пожилых людей, которые характеризуются медицинскими, функциональными и социальные недостатки, которые связаны с риском и последствиями депрессии.Частота малой и подпороговой депрессии также высока в этой гериатрической популяции, и было показано, что она является клинически значимой с точки зрения стойкости и негативного воздействия на здоровье и функционирование. [5–9]

Наш интерес к домашнему уходу вырос. на основе эпидемиологических данных о непропорционально высоких показателях депрессии у пожилых людей, не выходящих из дома. [10, 11] Эти результаты согласуются со значительным медицинским бременем населения, инвалидностью и социальной изоляцией, состояниями, которые являются одновременно факторами риска и исходами депрессии.[1, 7, 12, 13] С точки зрения предоставления услуг, отсутствие дома не только увеличивает потребность в психиатрической помощи, но и создает значительные препятствия для удовлетворения этой потребности. Мы обратились к медицинскому обслуживанию на дому как к сектору, оказывающему помощь прикованным к дому, и нашли мало исследований по депрессии.

Распространенность и корреляты депрессии при оказании медицинской помощи на дому

Агентства по оказанию медицинской помощи на дому (HH) ежегодно оказывают помощь в подострых состояниях более чем 3,5 миллионам получателей Medicare, в основном в возрасте 65 лет и старше.[14] Медицинское обслуживание на дому менее затратно[15] и, как правило, пациенты предпочитают его больницам или домам престарелых.[16, 17] Плата за услугу Medicare платит агентствам HH в виде 60-дневных платежей с использованием стандартной ставки, скорректированной по количеству случаев. . Немногие (2%) пациенты направляются в учреждения ДХ с первичным психиатрическим диагнозом; Таким образом, наше исследование было сосредоточено на депрессии, которая сопутствует пациентам, направленным по поводу терапевтического или хирургического (медицинского/хирургического) состояния. [15] Пациенты, оказывающие медицинскую помощь на дому, получают в среднем 22 визита медсестры за один эпизод ухода.Многие также получают физиотерапию или другие услуги на дому.

В первом исследовании частоты и коррелятов большого депрессивного расстройства в этой популяции мы собрали лонгитюдные данные (N = 539) о пожилых людях (возраст ≥ 65 лет), недавно поступивших в сертифицированное Medicare агентство HH в округе Вестчестер, штат Нью-Йорк. [18] Мы опросили пациентов на исходном уровне (в начале лечения), через один, шесть и двенадцать месяцев после начала лечения на дому, собрали дополнительные данные о депрессии у членов семьи, просмотрели медицинские записи и опросили медсестер.

Чтобы изучить уровень депрессии, мы определили диагнозы DSM-IV на конференции по наилучшей оценке, на которой структурированное клиническое интервью для DSM-IV (SCID) как для пациентов, так и для информантов, медицинские записи и истории приема лекарств были рассмотрены ведущим психологом, гериатрическим психиатр, гериатр и главный исследователь. Используя эту процедуру наилучшей оценки, распространенность большой депрессии в течение одного месяца в этой выборке составила 13,5%, а малой депрессии — 10,8%.

Элл и его коллеги оценили сопоставимое, хотя и несколько меньшее, значение 8.5%-й уровень вероятной большой депрессии с использованием опросника здоровья пациента (PHQ-9) [19, 20]. заложили основу для добавления PHQ-2, когда Medicare пересмотрела свои обязательные оценки в 2010 году. переживали первый эпизод большой депрессии.В среднем депрессивный эпизод длился более двух месяцев. Большая депрессия была в значительной степени связана с тяжестью соматических заболеваний (ОШ = 1,13 на балл в индексе коморбидности Чарлсона), нарушением двигательной активности (ОШ = 1,25 по IADL), сообщениями о боли (ОШ = 1,82) и историей депрессии (ОШ = 4,32). .[18] Тем не менее, большая депрессия не была связана с социально-демографическими факторами, такими как пол, возраст или семейное положение, которые обычно связаны с депрессией в обществе, первичной помощи и группах пожилых людей, у которых нет уровня тяжести состояния, инвалидности или боли. которые характеризуют пациентов, оказывающих медицинскую помощь на дому, и в значительной степени способствуют риску депрессии.

Хотя распространенность большой депрессии, конкретные группы симптомов и общая тяжесть симптомов не отличались между афроамериканскими и европейскими пациентами в нашей исследовательской выборке, [23] расовые различия очевидны в выявлении и лечении депрессии в реальной мировой практике. . В недавней национальной выборке пожилых пациентов в США, получающих медицинскую помощь на дому, у кавказцев значительно чаще, чем у афроамериканцев, был формальный диагноз депрессии, отмеченный в их медицинской карте на дому (ОШ = 4.06, 95% ДИ = 1,66–9,93) [24]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, отражают ли эти данные различия в распознавании депрессии, документировании или передаче клинической информации в медицинских учреждениях.

Серьезность соматического заболевания и инвалидность также способствовали возникновению депрессии среди пациентов, оказывающих помощь на дому, которые не страдали депрессией в течение первых недель лечения на дому. Среди пациентов без депрессии 10% сообщили о большой или малой депрессии через год наблюдения.[25] Факторы, предсказывающие заболеваемость депрессией, были аналогичны коррелятам, наблюдаемым на исходном уровне, включая худшую самооценку здоровья, соматические депрессивные симптомы, большее количество ограничений ADL и большее снижение ADL.

Распространенность суицидальных мыслей также была непропорционально высокой у пациентов, оказывающих помощь на дому; в выборке пациентов Вестчестера 10,6% пациентов сообщили о пассивных и 1,2% — об активных суицидальных мыслях.[26] Более высокая тяжесть депрессии, большее количество сопутствующих заболеваний и более низкая субъективная социальная поддержка были независимо связаны с наличием любого уровня суицидальных мыслей.[27] В частности, удовлетворенность своими отношениями и чувство полезности для семьи и друзей были значительно связаны с более низкой вероятностью суицидальных мыслей. Несмотря на преимущественно легкие уровни мышления, мы считаем, что население, оказывающее медицинскую помощь на дому, тем не менее имеет относительно «высокий риск» самоубийства на основании сочетания нескольких факторов риска, выявленных в литературе, включая депрессию, сопутствующие заболевания, инвалидность и низкий уровень восприятия Социальная поддержка. Среди пациентов без суицидальных мыслей на исходном уровне 5.4% сообщили о суицидальных мыслях во время последующего интервью через год.[26]

Течение и исходы депрессии

Продольные данные о персистентности депрессии в нашей выборке позволяют предположить, что большая депрессия имеет клиническое значение в этой популяции пациентов.[28] Среди пациентов с исходной большой депрессией 42% продолжали соответствовать критериям через один месяц, 27% достигли частичной ремиссии, а 31% были в полной ремиссии. Исходные факторы, которые предсказывали полную ремиссию через один месяц, включали меньше ограничений IADL, переживание «сильной» боли и отсутствие недавнего стрессового события в жизни.Точно так же суицидальные мысли сохранялись у 36,7% лиц с такими идеями в начале исследования.

Доказательства того, что депрессия увеличивает риск других неблагоприятных исходов у пациентов, получающих лечение на дому, подчеркивают клиническую значимость депрессии у этих пациентов и общие затраты, связанные с их лечением. Продольный анализ показал, что пациенты с депрессией по сравнению с другими пациентами, получающими лечение на дому, с учетом других факторов риска, имели более высокий риск госпитализации, травмоопасных падений и более высоких затрат на здравоохранение.[29–32] Например, среднее время до госпитализации в нашей исследовательской выборке составило 8,4 дня для пациентов с депрессией по сравнению с 19,5 днями для пациентов без депрессии после начала лечения [32]. Риск госпитализации был значительно выше у пациентов с депрессией в течение первых нескольких недель. При анализе административных данных обо всех гериатрических пациентах, поступивших в одно учреждение HH в течение двух лет, у пациентов с неблагоприятными падениями вероятность выявления депрессии в начале лечения была более чем в два раза выше, чем у тех, кто не падал.[29]

Распознавание депрессии

Наша группа исследовала распознавание депрессии медсестрами у пациентов, оказывающих помощь на дому, двумя способами. Во-первых, мы опросили медсестер, которые оказывали помощь пациентам в нашей выборке исследования, и сравнили их оценку с оценкой SCID. Медсестры правильно определили депрессию у 44 из 97 пациентов с ТКИД-депрессией (чувствительность 45,4) и у 230 из 306 пациентов, не страдающих депрессией (специфичность 75,2) [33]. Сообщения медсестер об умеренной или тяжелой депрессии плохо согласовывались с нашим диагнозом большой депрессии SCID (Kappa=.19) и с наличием входных симптомов подавленного настроения или ангедонии (каппа = 0,25), выявленных на нашей консенсусной конференции по наилучшей оценке. Однако медсестры, имевшие больший опыт ухода за престарелыми, с большей вероятностью правильно определяли депрессию.

Во втором анализе сравнивали идентификацию медсестрами подавленного настроения или ангедонии (т. е. предварительных симптомов для диагностики депрессии по DSM-IV) при обязательной оценке начала лечения (OASIS). Рейтинги OASIS также плохо согласовывались с симптомами шлюза, оцененными исследователями (каппа =. 38) (каппа = 0,27) и с большой депрессией SCID [34]. Медсестры на дому точно задокументировали наличие депрессии в 13 из 35 случаев (чувствительность = 37,1%) и согласились с отсутствием депрессии в 175 из 185 случаев (специфичность = 94,6%; отрицательная прогностическая ценность = 88,8%).

Эти данные свидетельствуют о том, что медсестры, оказывающие помощь на дому, испытывают трудности с точной оценкой депрессии среди пожилых пациентов, оказывающих помощь на дому. Из интервью с медсестрами мы также узнали, что многие медсестры сообщали о таких же неправильных представлениях, как и большая часть населения в отношении симптомов (например,г., социальная изоляция) и причины депрессии (например, депрессия является неизбежным следствием старения). Эти исследования показали, что неточная оценка депрессии является серьезным препятствием для лечения у этой пожилой популяции, прикованной к дому.

Лечение

В выборке представителей нашей группы пациентов, оказывающих помощь на дому, только 21,9% пациентов с большой депрессией получали лечение антидепрессантами в начале лечения на дому, и ни один из них не получал психотерапию. [18] Более того, более 40% этих пролеченных пациентов получали неадекватное лечение из-за недостаточной дозировки по сравнению с рекомендациями, основанными на доказательствах, или из-за несоблюдения пациентом режима лечения.Хотя показатели выявления и лечения депрессии у пациентов, оказывающих медицинскую помощь на дому, за последнее десятилетие резко возросли [24, 35, 36], большинство пациентов с клинически значимыми депрессивными симптомами по-прежнему либо не лечатся, либо лечатся неадекватно. Причины неадекватного лечения варьируются от отказа пациентов или несоблюдения режима лечения до несоблюдения врачами научно обоснованных рекомендаций при назначении или корректировке лечения в ответ на сохраняющиеся симптомы [18, 37–39].

Изучение предпочтений пациентов в отношении лечения депрессии может пролить свет на нежелание пациентов начинать рекомендованное лечение и придерживаться его.При анализе недавнего исследования выборки пациентов, оказывающих медицинскую помощь на дому, мы обнаружили, что 47% предпочли активное лечение, такое как антидепрессанты или психотерапию, в качестве первого выбора. [40] Однако более половины предпочитали неактивные или дополнительные подходы, такие как религиозная или духовная деятельность, физические упражнения или «ничегонеделание». Текущее использование антидепрессантов, предыдущий опыт психотерапии, белые и латиноамериканские пациенты по сравнению с афроамериканскими пациентами, большее нарушение IADL и меньшее личное клеймо по поводу депрессии были независимо связаны с предпочтением активного лечения.

Приведенные выше данные о распространенности, течении, исходах, распознавании и лечении депрессии в условиях оказания медицинской помощи на дому обобщены в .

Таблица 1

ключевых наблюдения Исследования депрессии в домашнем здравоохранении и выводах

9017 Повышенный риск депрессии падение (ИЛИ=1. 9)[29, 31]

Образец	Распространенность	Correlate (более высокие цены)	Курс и результаты	Распознавание	Депрессия 30160
Weill Cornell: Westchester HH Agency	Репрезентативная выборка новых медицинских/хирургических пациентов Medicare Возраст ≥65 лет, N=539	SCID Диагноз:[18] Идея самоубийства: [26] Активный: 1. 2% Пассивный: 10,6%		Курс БДР в течение одного месяца: [28] MDD: 42% Частичная ремиссия: 27% Полная ремиссия: 31% Дни до госпитализации:[32] Депрессия 8,4 дня Не депрессия: 19,5 Использование услуг агентства (по MDD):[30]	По сравнению с SCID Отчеты медсестер: [33] Чувствительность: 45.4% Специфичность: 75,2% OASIS: [34] Чувствительность: 37,45% Специфичность: 94,6%	Среди пациентов с БДР[18]: Антидепрессанты: 21, Психотерапия: 0,0%
У. Южная Калифорния: 3 HH Агентское исследование	Вновь зарегистрированные пациенты в возрасте ≥65 Medicare или Medi-Cal (n = 9,178)	PHQ9: [19] вероятный MDD: 8.5% легкая депрессия: 1,6%	Latinos не женат более беднее здоровье		по сравнению с PHQ 10-14 OASIS: [19] По сравнению с PHQ 15 + OASIS:[19]	Среди пациентов с высокими показателями PHQ9:[19]
Национальное обследование по уходу на дому и хоспису	Перекрестный анализ данных национального обследования домохозяйств в возрасте ≥65 лет, N = 2137	Диагноз Диагноз: [35, 36]	Младший возраст [35] Белая раса [24]			Применение антидепрессантов (по диагнозу карты): [24, 36]
Weill Cornell: Исследование административных данных агентства HH Westchester	Все пациенты (возраст ≥65 лет) старше 2 лет с серьезными падениями и соответствующие группы контроля (N=908)	OASIS (M0590)

Партнерский подход к разработке вмешательств

Исследования, документирующие проблемы недостаточного распознавания и недостаточного лечения, привели к инициативам, направленным на улучшение оценки, направления и лечения депрессии. Эти проекты столкнулись с теми проблемами, с которыми обычно сталкиваются при попытке внедрить новые методы повседневного ухода, а также с некоторыми уникальными для домашнего ухода. [37, 38, 40, 41]. развитие управления депрессией в домашнем здравоохранении.Преимуществом этого подхода является повышенная приемлемость, осуществимость и эффективность вмешательств. [42–44]

Используя этот подход, наша группа работала с тремя региональными агентствами HH, чтобы определить факторы, которые облегчили бы более точную оценку депрессии. В то время Medicare OASIS-B не включала какой-либо стандартной оценки депрессии. Поработав с агентствами, мы решили не включать стандартизированную шкалу в обычную оценку медсестер, потому что это увеличивает и без того трудоемкую и непопулярное бремя формальных оценок.Кроме того, было мало доказательств того, что добавление оценочных шкал в рутинную медицинскую практику на дому или в клиническую практику в целом улучшит уход за пациентами или результаты [45–47]. Скорее, вмешательство обучало медсестер более точному использованию существующих необходимых оценок. , особенно те из OASIS, которые нацелены на оценку депрессии. Обучение медсестер улучшению существующей оценки депрессии также сняло опасения медсестер, что оценки будут громоздкими и несовместимыми с другими аспектами рутинной помощи.

TRIAD: Training in Assessment of Depression

Вмешательство Weill Cornell, TRIAD: Training in Assessment of Depression, вводило в действие элементы депрессии (депрессивное настроение и ангедония) в OASIS, чтобы они соответствовали критериям DSM-IV с соответствующие вопросы и, при необходимости, клинические пробы. [48] Цель этого вмешательства заключалась в том, чтобы медсестры точно выявляли пациентов с устойчивым депрессивным настроением или ангедонией, симптомы которых требуют дальнейшего обследования у поставщика первичной медико-санитарной помощи или через направление к психиатру.Стремясь повысить чувствительность выявления симптомов депрессии, обучение привлекло внимание к факторам, которые часто вызывают трудности в течении депрессии у пациентов с ГГ, таким как соматическое заболевание, инвалидность и боль. оценка депрессии с клинически значимыми вопросами о продолжительности и постоянстве симптомов. Медсестрам также предлагалось наблюдать и оценивать поведенческие или невербальные сигналы, такие как плач, зрительный контакт и аффект.

В процедурах обучения используются проверенные методы повышения эффективности непрерывного образования. Одним из таких методов была разработка видеороликов, изображающих интервью медсестер с пациентами, демонстрирующих различные сценарии и осложняющие условия, которые могут возникнуть при использовании OASIS для оценки депрессии. Другими методами, включенными в вмешательство, были наборы инструментов, ролевые игры и дидактические инструкции. Обучение длилось 4,5 часа, разделенное на две сессии с интервалом в 1 месяц, а также два бустера по электронной почте.Предоставляя медсестрам достаточно времени для отработки своих навыков с пациентами между сеансами, бустерный сеанс может реагировать на опыт медсестер в «реальном мире», а не на гипотетические ситуации. Тренинги были организованы по просьбе агентства таким образом, чтобы свести к минимуму время, которое медсестры проводили «вне поля», чтобы не мешать клиническому уходу.

Рандомизированное исследование медсестер, проведенное в трех агентствах HH, сравнило TRIAD с минимальным вмешательством, состоящим только из обучающего видео, и с контрольным состоянием.[37] В исследовании сравнивались оценки медсестер с оценками, проведенными научными сотрудниками. Основываясь на обзоре историй болезни пациентов, полное вмешательство TRIAD повысило вероятность того, что пациент с устойчивым депрессивным настроением или ангедонией будет успешно направлен на оценку психического здоровья. В частности, 50,0% пациентов с депрессией TRIAD получили направление по сравнению с 18,5% пациентов с депрессией в минимальной группе и 21,4% пациентов с депрессией в контрольной группе (p = 0,047). Кроме того, вмешательство не способствовало «ложноположительным» направлениям в психиатрические учреждения.При анализе пациентов с диагнозом депрессии у пациентов, которые были направлены, были клинические результаты, в частности уменьшение депрессивных симптомов.

Поскольку в группе медсестер, которым было предоставлено простое видео, частота направлений была не выше, чем в контрольной группе, результаты исследования TRIAD показывают, что изменение практики медсестер включает в себя нечто большее, чем предоставление сценария или стандартизированной оценки. Важным компонентом было помочь медсестрам понять важность депрессии для ухода за пациентами, дать им возможность попрактиковаться в своих оценках и развить имеющиеся у них клинические навыки.Поскольку эти факторы имеют отношение к использованию стандартизированных оценок, та же стратегия использовалась при разработке учебного плана и ресурсов для надлежащего использования PHQ-2 (и PHQ-9), когда он был добавлен в пересмотренный OASIS-C. [50 , 51]

Модели оказания первичной медицинской помощи и вмешательства на дому

Улучшение оценки депрессии является лишь первым важным компонентом качественного лечения депрессии у пожилых пациентов, получающих лечение на дому в связи с депрессией. Более комплексный подход позволил бы интегрировать более широкие функции управления лечением депрессии в уход на дому.Международная доказательная база показывает, что депрессию можно лечить и управлять ею у пожилых людей, живущих по месту жительства и не выходящих из дома.[52] Большая часть этих исследований проводится за пределами Соединенных Штатов. Эти исследования продемонстрировали эффективность оказания психиатрической помощи на дому и/или интеграции психиатрической помощи в стандартную домашнюю медицинскую помощь; однако актуальность этих конкретных моделей для США ограничена значительными различиями в том, как организовано и финансируется домашнее медицинское обслуживание в разных странах.[53–55] В США другие исследования продемонстрировали эффективность лечения депрессии на дому, но они не проводились в контексте оказания медицинской помощи на дому. Например, вмешательство PATCH, проведенное в доме престарелых, сочетало выявление случаев заболевания с посещениями на дому университетских психиатрических медсестер.[56] Вмешательство PEARLS продемонстрировало улучшение результатов у пожилых людей с легкой депрессией или дистимией, направленных центрами для пожилых людей.[57]

Одним из препятствий для интеграции помощи при депрессии в систему ухода на дому является то, что, в отличие от оценки депрессии, которая требуется от медсестер, оказывающих медицинскую помощь на дому, лечение депрессии не является ожидаемой частью сестринского ухода за терапевтическими или хирургическими пациентами.Медсестры на дому могут неохотно брать на себя дополнительную клиническую ответственность. Эта проблема была аналогична той, с которой изначально столкнулись вмешательства по лечению депрессии, разработанные для первичной медико-санитарной помощи. Две успешные модели первичной медико-санитарной помощи формируют доказательную базу, используемую для разработки вмешательств по лечению депрессии на дому.

В рандомизированных контролируемых исследованиях IMPACT, финансируемых Hartford Foundation, и PROSPECT, финансируемом NIMH, аналогичным образом изучалась эффективность многогранных вмешательств первичной медико-санитарной помощи при депрессии в пожилом возрасте.[58, 59] Оба вмешательства основаны на модели Collaborative Depression Care, [60] основанной на фактических данных подходе, который доказал свою эффективность в улучшении качества помощи и клинических результатов. Его краеугольным камнем является управление депрессией как хроническим, а не острым заболеванием. Таким образом, пациенты получают пользу не только от активного лечения (например, фармакологического и/или психотерапии), но и от постоянного ухода, например, мониторинга симптомов и приверженности лечению, а также обучения пациентов навыкам самоконтроля. Врачи первичного звена получают поддержку как от «менеджера по лечению депрессии» (например,g., медсестра или социальный работник), который обеспечивает большую часть непосредственного ухода и доступа к специалистам по психическому здоровью для консультации по мере необходимости.

Модель Collaborative Depression Care была предметом многих метаанализов, экономической эффективности, улучшения качества и инициатив по внедрению. Управление лечением депрессии. И в обоих испытаниях пациенты в группах вмешательства достигли лучших клинических результатов, чем аналогичные пациенты, получавшие только обычную помощь.Имеются также данные о том, что лечение депрессии связано с более низким уровнем смертности по сравнению с обычным уходом за пациентами с депрессией.[68]

В сфере ухода на дому Элл и его коллеги внедрили рандомизированное вмешательство по образцу IMPACT, которое включало обучение медсестер оценке депрессии, назначенных специалистов по лечению депрессии и возможность проведения PST на дому.[69] Их опыт подтвердил осуществимость и потенциальную эффективность проведения вмешательств по лечению депрессии в домашних условиях.Однако, как признали авторы, препятствия на пути реализации их модели подтвердили необходимость дальнейшей адаптации модели первичной медицинской помощи при лечении депрессии для соответствия потребностям пациентов, оказывающих медицинскую помощь на дому, а также организации и практики оказания медицинской помощи на дому. В следующем разделе описывается адаптация нашей группы. ВОЗДЕЙСТВИЯ и ПЕРСПЕКТИВЫ домашнего здравоохранения. Как и в случае с TRIAD, программа CAREPATH при депрессии (УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ на дому) была разработана с использованием модели партнерства, основанной на фактических данных.[44]

Лечение депрессии на дому; Программа Depression CAREPATH

Программа Depression CAREPATH была разработана для пациентов, получающих медицинское/хирургическое лечение на дому и страдающих клинически значимыми депрессивными симптомами. здравоохранение организовано и практикуется. Наша группа работала в партнерстве с агентствами HH, чтобы адаптировать модели IMPACT и PROSPECT лечения депрессии (DCM) от первичной помощи до ухода на дому.Мы обнаружили, что базовая модель естественным образом согласуется с HH, в которой уже используется командный подход для разработки и выполнения утвержденного Medicare «Плана медицинского обслуживания» пациента.[72] Врач пациента утверждает план ухода и несет ответственность за решения о лечении. Медсестра HH поддерживает врача, обеспечивая уход за пациентом на дому и консультируясь с врачом и экспертами в соответствии с клиническими показаниями как во время лечения, так и при выписке.

В программе Depression CAREPATH основные клинические функции DCM остались такими же, как и в первичной медицинской помощи, но в то время как первичная помощь возлагает многие из этих функций на одного менеджера по лечению депрессии, программа Depression CAREPATH интегрировала эти функции в рутинную практику всех медицинских учреждений. /хирургические сестры.Это решение обучить всех медсестер методам DCM отражает два основных соображения: 1. Стоимость: агентствам HH возмещаются расходы на основе предполагаемой системы оплаты для пациентов Medicare с оплатой за услуги. Дополнительные визиты на дом новым поставщиком, вероятно, увеличат расходы пациентов по сравнению с возмещением; 2. Навыки. Медсестры обычно лечат хронические заболевания независимо от формальных причин ухода на дому (например, лечение диабета у пациентов, получающих уход за ранами). Управление депрессией принципиально сравнимо с лечением других хронических заболеваний, что делает медсестер клинически подготовленными к практике DCM и легко интегрирует DCM в рутинную помощь.[73, 74]

Протокол CAREPATH DCM был разработан для проведения планового визита и использовался еженедельно или, для пациентов, посещаемых реже, при каждом посещении. Каждое посещение DCM включает (в терминологии медицинского обслуживания на дому):

1. Оценка тяжести депрессии: Ожидается, что медсестры будут оценивать пациентов с положительным результатом на OASIS PHQ-2 с полным PHQ-9, чтобы определить тяжесть депрессии. [20] Хотя PHQ-9 можно использовать в качестве самоотчета с помощью карандаша и бумаги, ожидается, что медсестры будут задавать пациентам вопросы PHQ-9, и им рекомендуется использовать визуальные и словесные подсказки, когда это уместно, при анализе ответов пациентов.Медсестры продолжают еженедельно оценивать депрессию с помощью опросника PHQ-9, чтобы следить за течением болезни; отсутствие улучшения или ухудшение симптомов вызывают дополнительную координацию случая.

2. Координация случая включает консультацию с врачом пациента о возможном начале или изменении медикаментозного и/или психотерапевтического лечения, а также возможную консультацию или направление к психиатрической медсестре (при наличии), социальному работнику или вне психиатрической службы специалист [37, 75–77].Координация случая включает в себя обеспечение того, чтобы лечение депрессии продолжалось после выписки.[72]

3. Медикаментозное лечение включает мониторинг побочных эффектов и приверженность пациентов, принимающих антидепрессанты.[78] Проблемы начала лечения и соблюдения режима лечения усугубляются при оказании медицинской помощи на дому, поскольку: 1. доступ к психотерапии для пожилых людей, находящихся дома, затруднен, что позволяет легко пропускать приемы, и 2. пациенты, оказывающие помощь на дому, обычно принимают много рецептурных препаратов; антидепрессанты часто рассматриваются как наименее важные лекарства, что повышает вероятность того, что пациенты будут пропускать дозы.

4. Образование: Как и при других состояниях, медсестры обучают пациентов депрессии и ее лечению, работая над развеиванием мифов и стигматизации.[79–81] Одна из целей обучения пациентов – увеличить их участие в принятии решений. Такое участие, хотя в целом показано, что оно полезно, [81–83] имеет особое значение для депрессии, поскольку оно может напрямую влиять на беспомощность и безнадежность, связанные с депрессией. Хотя исследования в этой области являются относительно новыми, особенно с участием пожилых людей или пациентов, оказывающих медицинскую помощь на дому, мы знаем, что лечение[82] и участие в принятии решений[83], а также при случайном назначении методов лечения, которые соответствовали предпочтениям, имели более высокий уровень начала лечения. и приверженность более 3 мес.[84] Интервенция CAREPATH по борьбе с депрессией обучает медсестер информировать пациентов о депрессии и ее лечении, помогать пациентам разъяснять свои собственные предпочтения в отношении лечения и использовать эту информацию при координации помощи.

5. Постановка целей: Медсестры, которые не являются психотерапевтами, обычно помогают пациентам в постановке целей и их активации. [73, 88] Медсестрам рекомендуется привлекать членов семьи к разработке стратегий поддержки целей пациентов.

Семейные опекуны являются потенциальным ресурсом для всех вмешательств по уходу на дому. Многообещающей областью для будущих исследований является обучение членов семьи навыкам, помогающим им поддерживать DCM, и определение влияния такого обучения на результаты здоровья пациентов. Опрос семей, осуществляющих уход за пожилыми пациентами, оказывающими медицинскую помощь на дому, показал, что члены семьи уже выполняли ряд соответствующих задач по уходу, но также были заинтересованы в обучении для улучшения и расширения этих навыков.[89] Этот интерес к обучению не зависел от характера и объема задач, которые они в настоящее время давали члену своей семьи. Чернокожие опекуны в целом проявили больший интерес к обучению, чем белые опекуны, как и более молодые опекуны по сравнению с опекунами того же поколения.

Исследование вмешательства при депрессии, описанное выше. резюмируется дин .

Таблица 2

ключевых вмешательства Исследования депрессии в домашнем здравоохранении и выводах

00000 н 00000 00000 н 00000

00000 н 0000091039 00000 н 0000091362 00000 н 0000091686 00000 н 0000091930 00000 н 0000092320 00000 н 0000092519 00000 н 0000092862 00000 н 0000093267 00000 н 0000093472 00000 н 0000093792 00000 н 0000094204 00000 н 0000094596 00000 н 0000094790 00000 н 0000095002 00000 н 0000095391 00000 н 0000095632 00000 н 0000096024 00000 н 0000096370 00000 н 0000096778 00000 н 0000097187 00000 н 0000097406 00000 н 0000097671 00000 н 0000100930 00000 н 0000101611 00000 н 0000101878 00000 н 0000102118 00000 н 0000102343 00000 н 0000102554 00000 н 0000102908 00000 н 0000103111 00000 н 0000103352 00000 н 0000103543 00000 н 0000103830 00000 н 0000103899 00000 н 0000104192 00000 н 0000104484 00000 н 0000104774 00000 н 0000105020 00000 н 0000105295 00000 н 0000105539 00000 н 0000105762 00000 н 0000106104 00000 н 0000106387 00000 н 0000106640 00000 н 0000106882 00000 н 0000107184 00000 н 0000107400 00000 н 0000107627 00000 н 0000107914 00000 н 0000107983 00000 н 0000108191 00000 н 0000108390 00000 н 0000108622 00000 н 0000108925 00000 н 0000109270 00000 н 0000109573 00000 н 0000109814 00000 н 0000110055 00000 н 0000110247 00000 н 0000110447 00000 н 0000110613 00000 н 0000110857 00000 н 0000111060 00000 н 0000111277 00000 н 0000111521 00000 н 0000111710 00000 н 0000111957 00000 н 0000112197 00000 н 0000112608 00000 н 0000112804 00000 н 0000113053 00000 н 0000113238 00000 н 0000113500 00000 н 0000113773 00000 н 0000113955 00000 н 0000114178 00000 н 0000114432 00000 н 0000114500 00000 н 0000114695 00000 н 0000114986 00000 н 0000115191 00000 н 0000115467 00000 н 0000115705 00000 н 0000116014 00000 н 0000116257 00000 н 0000116517 00000 н 0000116707 00000 н 0000116888 00000 н 0000117128 00000 н 0000117296 00000 н 0000117478 00000 н 0000117736 00000 н 0000117940 00000 н 0000118170 00000 н 0000118352 00000 н 0000118564 00000 н 0000118801 00000 н 0000119050 00000 н 0000119245 00000 н 0000119446 00000 н 0000119705 00000 н 0000119946 00000 н 0000120144 00000 н 0000120431 00000 н 0000120669 00000 н 0000120916 00000 н 0000121155 00000 н 0000121445 00000 н 0000121720 00000 н 0000122005 00000 н 0000122294 00000 н 0000122499 00000 н 0000122798 00000 н 0000123096 00000 н 0000123355 00000 н 0000123653 00000 н 0000123913 00000 н 0000124139 00000 н 0000124413 00000 н 0000124638 00000 н 0000124929 00000 н 0000125161 00000 н 0000125370 00000 н 0000125591 00000 н 0000125871 00000 н 0000126068 00000 н 0000126280 00000 н 0000126524 00000 н 0000126778 00000 н 0000127038 00000 н 0000127265 00000 н 0000127475 00000 н 0000127686 00000 н 0000127939 00000 н 0000128197 00000 н 0000128464 00000 н 0000128748 00000 н 0000128998 00000 н 0000129195 00000 н 0000129370 00000 н 0000129569 00000 н 0000129769 00000 н 0000130062 00000 н 0000130130 00000 н 0000130198 00000 н 0000130266 00000 н 0000130334 00000 н 0000130594 00000 н 0000130867 00000 н 0000131110 00000 н 0000131301 00000 н 0000131370 00000 н 0000131657 00000 н 0000131855 00000 н 0000132084 00000 н 0000132327 00000 н 0000132659 00000 н 0000132858 00000 н 0000133052 00000 н 0000133406 00000 н 0000133474 00000 н 0000133686 00000 н 0000134024 00000 н 0000134248 00000 н 0000134478 00000 н 0000134675 00000 н 0000134929 00000 н 0000135129 00000 н 0000135328 00000 н 0000135515 00000 н 0000135771 00000 н 0000135952 00000 н 0000136020 00000 н 0000136208 00000 н 0000136435 00000 н 0000136679 00000 н 0000136923 00000 н 0000137199 00000 н 0000137443 00000 н 0000137734 00000 н 0000137935 00000 н 0000138172 00000 н 0000138415 00000 н 0000138631 00000 н 0000138926 00000 н 0000139200 00000 н 0000139417 00000 н 0000139688 00000 н 0000139965 00000 н 0000140172 00000 н 0000140445 00000 н 0000140662 00000 н 0000140949 00000 н 0000141192 00000 н 0000141474 00000 н 0000141716 00000 н 0000141959 00000 н 0000142171 00000 н 0000142383 00000 н 0000142575 00000 н 0000142643 00000 н 0000142950 00000 н 0000143223 00000 н 0000143561 00000 н 0000143834 00000 н 0000144064 00000 н 0000144353 00000 н 0000144624 00000 н 0000144831 00000 н 0000145037 00000 н 0000145323 00000 н 0000145609 00000 н 0000145902 00000 н 0000146172 00000 н 0000146359 00000 н 0000146674 00000 н 0000146928 00000 н 0000147169 00000 н 0000147237 00000 н 0000147517 00000 н 0000147709 00000 н 0000148010 00000 н 0000148267 00000 н 0000148527 00000 н 0000148800 00000 н 0000149011 00000 н 0000149252 00000 н 0000149467 00000 н 0000149768 00000 н 0000150075 00000 н 0000150299 00000 н 0000150581 00000 н 0000150776 00000 н 0000151044 00000 н 0000151346 00000 н 0000151558 00000 н 0000151805 00000 н 0000152118 00000 н 0000152403 00000 н 0000152597 00000 н 0000152805 00000 н 0000153097 00000 н 0000153340 00000 н 0000153643 00000 н 0000153930 00000 н 0000154241 00000 н 0000154553 00000 н 0000154765 00000 н 0000155019 00000 н 0000158278 00000 н 0000158956 00000 н 0000159226 00000 н 0000159427 00000 н 0000159631 00000 н 0000159842 00000 н 0000160168 00000 н 0000160360 00000 н 0000160602 00000 н 0000160785 00000 н 0000161060 00000 н 0000161129 00000 н 0000161435 00000 н 0000161739 00000 н 0000162009 00000 н 0000162257 00000 н 0000162530 00000 н 0000162736 00000 н 0000162926 00000 н 0000163155 00000 н 0000163449 00000 н 0000163700 00000 н 0000163932 00000 н 0000164232 00000 н 0000164421 00000 н 0000164641 00000 н 0000164911 00000 н 0000164980 00000 н 0000165179 00000 н 0000165372 00000 н 0000165611 00000 н 0000165921 00000 н 0000166225 00000 н 0000166528 00000 н 0000166772 00000 н 0000167014 00000 н 0000167207 00000 н 0000167403 00000 н 0000167582 00000 н 0000167824 00000 н 0000168011 00000 н 0000168215 00000 н 0000168456 00000 н 0000168645 00000 н 0000168889 00000 н 0000169161 00000 н 0000169578 00000 н 0000169780 00000 н 0000170018 00000 н 0000170205 00000 н 0000170455 00000 н 0000170720 00000 н 0000170902 00000 н 0000171123 00000 н 0000171432 00000 н 0000171500 00000 н 0000171697 00000 н 0000171992 00000 н 0000172205 00000 н 0000172501 00000 н 0000172742 00000 н 0000173070 00000 н 0000173311 00000 н 0000173643 00000 н 0000173834 00000 н 0000174019 00000 н 0000174246 00000 н 0000174429 00000 н 0000174611 00000 н 0000174846 00000 н 0000175060 00000 н 0000175300 00000 н 0000175486 00000 н 0000175694 00000 н 0000175936 00000 н 0000176172 00000 н 0000176373 00000 н 0000176573 00000 н 0000176851 00000 н 0000177085 00000 н 0000177298 00000 н 0000177595 00000 н 0000177898 00000 н 0000178170 00000 н 0000178452 00000 н 0000178749 00000 н 0000178992 00000 н 0000179249 00000 н 0000179535 00000 н 0000179757 00000 н 0000180044 00000 н 0000180324 00000 н 0000180581 00000 н 0000180864 00000 н 0000181103 00000 н 0000181350 00000 н 0000181585 00000 н 0000181837 00000 н 0000182110 00000 н 0000182327 00000 н 0000182514 00000 н 0000182716 00000 н 0000182977 00000 н 0000183158 00000 н 0000183376 00000 н 0000183602 00000 н 0000183860 00000 н 0000184111 00000 н 0000184383 00000 н 0000184589 00000 н 0000184799 00000 н 0000185035 00000 н 0000185285 00000 н 0000185552 00000 н 0000185855 00000 н 0000186111 00000 н 0000186303 00000 н 0000186493 00000 н 0000186691 00000 н 0000186888 00000 н 0000187193 00000 н 0000187261 00000 н 0000187329 00000 н 0000187397 00000 н 0000187465 00000 н 0000187727 00000 н 0000187983 00000 н 0000188286 00000 н 0000188468 00000 н 0000188537 00000 н 0000188792 00000 н 0000188991 00000 н 0000189189 00000 н 0000189387 00000 н 0000189712 00000 н 0000189909 00000 н 00001

00000 н 00001 00000 н 00002

	Образец	Образец	критерии депрессии	вмешательство	результат
Weill Cornell Triad RCT [37 ]	Медсестры, рандомизированные в каждом из 3 агентств HH в одном округе	Новые пациенты в возрасте ≥65 лет, получающие медицинские/хирургические вмешательства по программе Medicare (N=256) из рандомизированной выборки медсестер	SCID Gateway симптомы (настроение и ангедония)	TRIAD (Обучение оценке депрессии) обычных патронажных медсестер	Результаты к концу первого эпизода оказания помощи Заполненное направление пациентов с депрессией:
У. РКИ по лечению депрессии в Южной Калифорнии [69]	Пациенты, рандомизированные в рамках каждой из трех программ HH в регионе Лос-Анджелеса	Депрессивные (PHQ9), недавно зарегистрированные в возрасте ≥65 лет Получатели Medicare или Medi-Cal (N=311)	PHQ9	Вмешательство при депрессии ( Лечение депрессии с помощью регулярно посещающих медсестер плюс терапия для решения проблем)	Результаты через 12 месяцев Уменьшение симптомов: Ответ (снижение PHQ9 на 50 %):
Демонстрационное испытание Weill Cornell CAREPATH [71]	Медсестры, рандомизированные в каждом из четырех агентств HH в штате Нью-Йорк образец	PHQ9	Депрессия CAREPATH (Уход за пациентами на дому): Лечение депрессии, осуществляемое обычными патронажными медсестрами	Исходы (только вмешательство) к концу первого эпизода лечения: Полная ремиссия: 50% Частичная ремиссия: 23%Программа CAREPATH при депрессии была разработана с учетом этого, чтобы гарантировать, что вмешательство может быть реализовано и поддерживаться в реальной практике домашнего здравоохранения. В дополнение к обучению медицинских сестер на дому навыкам лечения депрессии, вмешательство также включает в себя рекомендации и ресурсы, которые помогут агентствам HH разработать инфраструктуру, необходимую для поддержки использования протокола DCM в рутинной помощи.[71] В рамках развития инфраструктуры агентствам ДХ помогают адаптировать руководящие принципы в соответствии с их собственной политикой и местными ресурсами, в том числе: 1. Руководство по координации дел , в котором указано, к кому обращаться (например, к врачу пациента, специалисту) для направления или консультации; 2. Протокол о риске самоубийства , который реализует меры реагирования на уровни риска; 3. Справочник ресурсов по охране психического здоровья для сообществ, которые обслуживают своих пациентов; 4. Стратегии надзора, включая консультации о том, как контролировать использование медсестрами протокола; и 5. Benchmark Reports для использования в контроле и улучшении качества. Распространение и эффективное внедрение передового опыта обычно предполагает личное участие персонала по внедрению[90–92]. Такая интенсивность, однако, может ограничивать их доступность, доступность или приемлемость, особенно для агентств, которые являются небольшими, географически рассредоточены, децентрализованы или бедны ресурсами. Большинство из более чем 10 000 сертифицированных Medicare агентств HH в США являются самостоятельными, небольшими и не имеют ресурсов для поддержки передового улучшения качества. Такая ситуация приводит к неравномерному распределению доказательной помощи. В ответ на эти опасения наша группа разработала стратегию реализации на расстоянии, предназначенную для охвата агентств HH независимо от их размера, принадлежности или местоположения. Он использует веб-платформу для поддержки внедрения Weill Cornell Depression CAREPATH Intervention агентствами HH. Стратегия внедрения использует модули электронного обучения, вебинары, консультации по электронной почте/телефону, наборы инструментов и технологии социальных сетей для дистанционной доставки четырех видов деятельности по внедрению: 1. Развитие инфраструктуры, 2. Обучение протоколу CAREPATH при депрессии, 3. Надзор и обратная связь по результатам использования медсестрами протокола CAREPATH при депрессии, и 4. Социальное обучение среди агентств HH, которые используют протокол CAREPATH при депрессии. В будущих исследованиях будет оцениваться эффективность использования таких дистанционных стратегий для поддержки внедрения методов, основанных на фактических данных. Заключение: извлеченные уроки и перспективы на будущее Тяжелая депрессия затрагивает каждого седьмого пациента пожилого возраста, лечащегося на дому, в большинстве случаев не выявляется или плохо лечится и приводит к ухудшению функциональных результатов и состояния здоровья, а также к увеличению затрат на здравоохранение.Все пожилые пациенты, оказывающие помощь на дому, независимо от пола, расы, этнической принадлежности или возраста, имеют высокий риск депрессии. За последнее десятилетие все большее число пожилых людей, с диагнозом депрессия или без него, начинают лечение на дому, уже принимая антидепрессанты. Тем не менее, большинство пациентов с клинически значимыми депрессивными симптомами либо до сих пор не лечатся, либо лечатся неадекватно. Таким образом, по-прежнему необходимы вмешательства, направленные на улучшение выявления депрессии, лечения и результатов в домашнем медицинском обслуживании. Задача состоит в том, чтобы разработать меры, которые будут одновременно эффективными в оказании помощи пациентам и устойчивыми в организации. Стратегия нашей группы заключалась в том, чтобы работать в партнерстве с ключевыми заинтересованными сторонами, чтобы адаптировать основанную на доказательствах практику лечения депрессии, чтобы она естественным образом вписывалась в повседневную практику оказания медицинской помощи на дому. В то же время мы помогаем агентствам HH модифицировать свою инфраструктуру, чтобы они могли поддерживать эти новые методы. Эффективные и устойчивые вмешательства имеют потенциал для широкого распространения. Медицинское обслуживание на дому обслуживает пациентов независимо от их социально-экономического положения и в различных местах, от центральной части города до самых сельских и изолированных регионов. Таким образом, медицинская помощь на дому имеет хорошие возможности для охвата всех пациентов, нуждающихся в доказательной помощи при депрессии. Необходимы эффективные стратегии реализации с расширенным охватом для поддержки распространения и внедрения основанных на фактических данных методов лечения депрессии большим числом агентств ДЗ, которые обслуживают пожилых людей страны, находящихся дома. ​ Резюме Депрессия при оказании медицинской помощи на дому Распространенность большой депрессии среди пожилых людей, недавно поступивших на лечение на дому, составляет 13.5%, а при легкой депрессии — 10,8%. Депрессия носит стойкий характер у этой популяции и еще больше увеличивает риск госпитализации, травмоопасных падений и более высоких затрат на здравоохранение. Медицинские сестры на дому испытывают трудности с точной оценкой депрессии, а уровень лечения низок. Лечение депрессии в условиях оказания медицинской помощи на дому Вмешательство, направленное на повышение способности медсестер выявлять ключевые симптомы депрессии, повысило вероятность того, что пациенты с депрессией будут успешно направлены на обследование психического здоровья. Вмешательства по лечению депрессии разрабатываются и тестируются в домашних условиях и сосредоточены на постоянном мониторинге симптомов депрессии, координации случаев с другими медицинскими работниками, управлении лекарствами, обучении пациентов и их семей, а также постановке целей пациента. Стратегии внедрения Эффективное применение навыков управления лечением депрессии в домашнем медицинском обслуживании требует оказания помощи агентствам в развитии поддержки инфраструктуры. Стратегии внедрения на большие расстояния разрабатываются для того, чтобы охватить агентства HH независимо от их размера, принадлежности или местоположения. Стратегии включают развитие инфраструктуры в агентствах HH, веб-модули обучения, постоянный надзор и автоматизированную обратную связь об использовании медсестрами мер по управлению уходом, а также социальное обучение среди агентств HH. Сноски РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ Доктор Брюс работал рецензентом McKesson Health Solutions. У нее нет других источников потенциального конфликта интересов, о которых она могла бы сообщить. доктора Пикетт и Рауэ не сообщают об источниках потенциального конфликта интересов. Ссылки 1. Алексопулос Г.С. Депрессия в пожилом возрасте. Ланцет. 2005; 365 (9475): 1961–1970. [PubMed] [Google Scholar]2. Моджтабай Р., Олфсон М. Большая депрессия у людей среднего и пожилого возраста, проживающих в обществе: распространенность и симптомы наблюдения через 2 и 4 года. Психомед. 2004;34(4):623–634. [PubMed] [Google Scholar]3. Steffens DC, Skoog I, Norton MC, et al. Распространенность депрессии и ее лечение у пожилых людей: исследование Cache County. Арх генерал психиатрия. 2000;57(6):601–607.[PubMed] [Google Scholar]4. Катон В., Шульберг Х. Эпидемиология депрессии в первичной медико-санитарной помощи. Генерал Хосп Психиатрия. 1992;14(4):237–247. [PubMed] [Google Scholar]5. Хусейн М.М., Раш А.Дж., Сакеим Х.А. и др. Возрастные характеристики депрессии: предварительный отчет STAR*D. Am J Гериатр Психиатрия. 2005;13(10):852–860. [PubMed] [Google Scholar]6. Lyness JM, Heo M, Datto CJ и др. Исходы малой и субсиндромальной депрессии у пожилых пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Энн Интерн Мед. 2006;144(7):496–504.[PubMed] [Google Scholar]7. Лайнесс Дж. М., Ким Дж., Тан В. и др. Клиническое значение субсиндромальной депрессии у пожилых пациентов первичного звена. Am J Гериатр Психиатрия. 2007;15(3):214–223. [PubMed] [Google Scholar]8. Мередит Л.С., Ченг В.Дж., Хики С.К., Дуайт-Джонсон М. Факторы, связанные с выбором клиницистами первичного звена выжидательного подхода к лечению депрессии. Психиатр Серв. 2007;58(1):72–78. [PubMed] [Google Scholar]9. Уилсон К., Моттрам П., Хуссейн М. Выживание в сообществе очень старых депрессивных, выписанных из стационара.Int J Geriatr Psychiatry. 2007;22(10):974–979. [PubMed] [Google Scholar] 10. Брюс М.Л., Хофф Р.А. Социальные и физические факторы риска для здоровья при первом развитии большого депрессивного расстройства в выборке сообщества. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1994;29(4):165–171. [PubMed] [Google Scholar] 11. Брюс М.Л., Макнамара Р. Психиатрический статус среди прикованных к дому пожилых людей: эпидемиологическая перспектива. J Am Geriatr Soc. 1992;40(6):561–566. [PubMed] [Google Scholar] 12. Брюс мл. Депрессия и инвалидность в пожилом возрасте: направления будущих исследований.Am J Гериатр Психиатрия. 2001;9(2):102–112. [PubMed] [Google Scholar] 13. Брюс мл. Психосоциальные факторы риска депрессивных расстройств в пожилом возрасте. Биол психиатрия. 2002;52(3):175–184. [PubMed] [Google Scholar] 14. Центры услуг Medicare и Medicaid. Обзор финансирования здравоохранения: статистическое приложение Medicare и Medicaid. 2009. 2009. [Google Scholar]15. Национальная ассоциация хосписов по уходу на дому. Основные факты об уходе на дому, обновлено в 2010 г. 2010 г. [Google Scholar] 16. Фрид Т.Р., Ван Доорн С., О’Лири Дж.Р., Тинетти М.Э., Дрикамер М.А.Предпочтения пожилых людей домашнему уходу по сравнению с больничным при лечении острого заболевания. Arch Intern Med. 2000;160(10):1501–1506. [PubMed] [Google Scholar] 17. Винер Дж.М., Фриман М.П., ​​Браун М.А. Качество ухода в домах престарелых: через двадцать лет после принятия сводного закона о согласовании бюджета 1987 г. Фонд Генри Дж. Кайзера; Менло-Парк, Калифорния: 2007. [Google Scholar]18* Брюс М.Л., Макэвей Г.Дж., Рауэ П.Дж. и др. Большая депрессия у пожилых пациентов, оказывающих медицинскую помощь на дому. Am J Психиатрия. 2002;159(8):1367–1374. Первая статья, в которой задокументирован непропорционально высокий уровень депрессии у пациентов, лечащихся на дому.[PubMed] [Google Scholar]19* Элл К., Унутцер Дж., Аранда М., Санчес К., Ли П.Дж. Рутинный скрининг депрессии PHQ-9 при оказании медицинской помощи на дому: депрессия, распространенность, клинические и лечебные характеристики и проведение скрининга. Home Health Care Serv Q. 2005; 24 (4): 1–19. Первая статья, в которой сообщаются результаты интеграции оценки депрессии PHQ-9 в повседневную практику. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]20. Кроенке К., Спитцер Р.Л., Уильямс Дж.Б. PHQ-9: достоверность краткого показателя тяжести депрессии.J Gen Intern Med. 2001;16(9):606–613. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]21. Центры услуг Medicare и Medicaid. Руководство OASIS-C по внедрению на 2010 год. 2009; Глава 3: J-4. [Google Академия] 22. Кроенке К., Спитцер Р.Л., Уильямс Дж.Б. Опросник здоровья пациента-2: достоверность скрининга депрессии из двух пунктов. Мед уход. 2003;41(11):1284–1292. [PubMed] [Google Scholar] 23. Fyffe DC, Sirey JA, Heo M, Bruce ML. Депрессия позднего возраста среди чернокожих и белых пожилых пациентов, ухаживающих на дому.Am J Гериатр Психиатрия. 2004;12(5):531–535. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]24. Пикетт Ю., Вайсман Дж., Брюс М.Л. Расовые различия в использовании антидепрессантов среди пожилых пациентов, получающих домашнее лечение. Американский журнал гериатрической психиатрии. (в печати) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Вайнбергер М.И., Рауэ П.Дж., Мейерс Б. С., Брюс М.Л. Предикторы нового начала депрессии у пожилых людей с соматическими заболеваниями, инвалидами при последующем наблюдении в течение 1 года. Am J Гериатр Психиатрия. 2009;17(9):802–809. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26.Рауэ П.Дж., Мейерс Б.С., Роу Д.Л., Хео М., Брюс М.Л. Суицидальные мысли у пожилых пациентов, находящихся на дому. Int J Geriatr Psychiatry. 2007;22(1):32–37. [PubMed] [Google Scholar] 27. Роу Дж.Л., Конвелл Ю., Шульберг Х.К., Брюс М.Л. Социальная поддержка и суицидальные мысли у пожилых людей, обращающихся за медицинской помощью на дому. Am J Гериатр Психиатрия. 2006;14(9):758–766. [PubMed] [Google Scholar] 28. Рауэ П.Дж., Мейерс Б.С., Макэвей Г.Дж., Браун Э.Л., Кеохейн Д., Брюс М.Л. Месячная устойчивость депрессии у пожилых пациентов, находящихся на домашнем уходе.Am J Гериатр Психиатрия. 2003;11(5):543–550. [PubMed] [Google Scholar] 29. Байерс А.Л., Ширан Т., Млодзяновский А.Е., Мейерс Б.С., Нассиси П., Брюс М.Л. Депрессия и риск неблагоприятных падений у пожилых пациентов, оказывающих медицинскую помощь на дому. Рес Геронтол Нурс. 2008;1(4):245–251. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]30. Фридман Б., Делаван Р.Л., Ширан Т.Х., Брюс М.Л. Влияние большой и малой депрессии на использование медицинских услуг Medicare на дому. J Am Geriatr Soc. 2009;57(4):669–675. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]31.Ширан Т., Браун Э.Л., Нассиси П., Брюс М.Л. Предсказывает ли депрессия падение среди пациентов, лечащихся на дому? Использование партнерства клинических исследований для улучшения качества гериатрической помощи. Медсестра на дому. 2004;22(6):384–389. викторина 390-381. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ширан Т., Байерс А.Л., Брюс М.Л. Депрессия и повышенный риск краткосрочной госпитализации среди гериатрических пациентов, получающих услуги по уходу на дому. Психиатр Серв. 2010;61(1):78–80. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]33. Браун Э.Л., Макэвей Г., Рауэ П.Дж., Мозес С., Брюс М.Л.Распознавание депрессии среди пожилых получателей услуг по уходу на дому. Психиатр Серв. 2003;54(2):208–213. [PubMed] [Google Scholar]34* Браун Э.Л., Брюс М.Л., Макэвей Г.Дж., Рауэ П.Дж., Лахс М.С., Нассиси П. Распознавание депрессии в пожилом возрасте при домашнем уходе: точность набора результатов и оценочной информации. J Am Geriatr Soc. 2004;52(6):995–999. Документирует низкие показатели распознавания депрессии среди медсестер на дому. [PubMed] [Google Scholar] 35. Шао Х., Пэн Т.Р., Брюс М.Л., Бао Ю. Диагностированная депрессия среди пациентов, получающих медицинскую помощь на дому: оценки распространенности в стране и основные характеристики.Психиатр Серв. 2011;62(5):538–540. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Вайсман Дж., Мейерс Б.С., Гош С., Брюс М.Л. Демографические, клинические и функциональные факторы, связанные с применением антидепрессантов у пожилых людей, оказывающих медицинскую помощь на дому. Американский журнал гериатрической психиатрии. 2011 [Epub перед печатью] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]37** Bruce ML, Brown EL, Raue PJ, et al. Рандомизированное исследование вмешательства по оценке депрессии при оказании медицинской помощи на дому. J Am Geriatr Soc. 2007;55(11):1793–1800.Описывает преимущества вмешательства, направленного на повышение узнаваемости медсестер и направление к ним пожилых пациентов с депрессией. [PubMed] [Google Scholar] 38. Элл К. Уход за пожилыми людьми при депрессии: снижение барьеров для научно обоснованной практики. Home Health Care Serv Q. 2006; 25 (1–2): 115–148. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]39. Сутер П., Сутер В. Н., Джонстон Д. Выявленная депрессия: необходимость скрининга, лечения и наблюдения. Медсестра на дому. 2008;26(9):543–550. [PubMed] [Google Scholar]40. Браун Э.Л., Мейерс Б.С., Ли П.В., Файфф Д.К., Рауэ П.Дж., Брюс М.Л.Депрессия в пожилом возрасте при оказании медицинской помощи на дому: готов ли уход? Интерфейс долгосрочного ухода. 2004;47(5):34–36. [Google Академия] 41. Фельдман П.Х., Макдональд М.В. Проведение исследования перевода в условиях ухода на дому: уроки исследования своевременного напоминания. Мировоззрения Эвид Нурс. 2004;1(1):49–59. [PubMed] [Google Scholar]42. Брюс М.Л., Смит В., Миранда Дж., Хоагвуд К., Уэллс К.Б. Вмешательства на уровне сообщества. Ment Health Serv Res. 2002;4(4):205–214. [PubMed] [Google Scholar]43. Валлерстайн Н. Комментарий: проблемы для поля в преодолении неравенства с помощью подхода CBPR.Этн дис. 2006; 16 (1 Приложение 1): S146–148. [PubMed] [Google Scholar]44. Уэллс К., Миранда Дж., Брюс М.Л., Алегрия М., Валлерстайн Н. Объединение мероприятий сообщества и исследований служб охраны психического здоровья. Am J Психиатрия. 2004;161(6):955–963. [PubMed] [Google Scholar]45. Bergus GR, Hartz AJ, Noyes R, Jr, et al. Ограниченный эффект скрининга депрессивных симптомов с помощью PHQ-9 в сельской семейной практике. J Сельское здоровье. 2005;21(4):303–309. [PubMed] [Google Scholar]46. Пиньоне М.П., ​​Гейнс Б.Н., Раштон Дж.Л. и др.Скрининг депрессии у взрослых: сводка данных для Целевой группы профилактических служб США. Энн Интерн Мед. 2002;136(10):765–776. [PubMed] [Google Scholar]47. Рубенштейн Л.В., Мередит Л.С., Паркер Л.Е. и соавт. Влияние улучшения качества на основе фактических данных на депрессию в первичной медицинской помощи. J Gen Intern Med. 2006;21(10):1027–1035. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]48. Браун Э.Л., Рауэ П.Дж., Рус Б.А., Ширан Т., Брюс М.Л. Обучение медперсонала распознаванию депрессии при оказании медицинской помощи на дому.J Am Geriatr Soc. 2010;58(1):122–128. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]49. Робертсон М.К., Умбл К.Е., Серверо Р.М. Исследования воздействия на непрерывное образование для медицинских профессий: обновление. J Contin Educ Health Prof. 2003;23(3):146–156. [PubMed] [Google Scholar]50. Брюс М.Л., Ширан Т., Рауэ П.Дж., Рейли С., Померанц Дж.К. Опросник здоровья пациента для скрининга депрессии: онлайн-обучение. 2012. [Google Scholar]51. Делани С., Фортински Р., Дунан Л., Граймс Р.Л.В., Пирсон Т.Л., Брюс М.Л. Управление и практика домашнего здравоохранения.Скрининг депрессии и вмешательства для пожилых пациентов, оказывающих медицинскую помощь на дому: разработка программы и результаты обучения для модели обучения инструкторов. (в печати) [Google Scholar]52. Брюс М.Л., Ван Читтерс А.Д., Бартельс С.Дж. Услуги по охране психического здоровья, основанные на фактических данных, для дома и сообщества. Психиатр Clin North Am. 2005;28(4):1039–1060. х–кси. [PubMed] [Google Scholar]53. Банерджи С., Шамаш К., Макдональд А.Дж., Манн А.Х. Рандомизированное контролируемое исследование влияния вмешательства психогериатрической бригады на депрессию у ослабленных пожилых людей в домашних условиях.бмж. 1996;313(7064):1058–1061. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]54. Бланшар М.Р., Ватерреус А., Манн А.Х. Может ли краткосрочное вмешательство принести долгосрочную пользу? Случай исследовательской медсестры и депрессивных пожилых людей в сообществе. Int J Geriatr Psychiatry. 1999;14(9):733–738. [PubMed] [Google Scholar]55. Ллевеллин-Джонс Р.Х., Бэйки К.А., Смитерс Х., Коэн Дж., Сноудон Дж., Теннант К.С. Многогранное совместное вмешательство по лечению депрессии в пожилом возрасте в учреждениях интернатного типа: рандомизированное контролируемое исследование. бмж. 1999;319(7211):676–682. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]56. Рабинс П.В., Блэк Б.С., Рока Р. и др. Эффективность программы помощи медсестрам для выявления и лечения психических заболеваний у пожилых людей. Джама. 2000;283(21):2802–2809. [PubMed] [Google Scholar]57. Цехановский П., Вагнер Э., Шмалинг К. и др. Комплексное домашнее лечение депрессии у пожилых людей: рандомизированное контролируемое исследование. Джама. 2004;291(13):1569–1577. [PubMed] [Google Scholar]58. Брюс М.Л., Тен Хав Т.Р., Рейнольдс С.Ф., 3-й, и др.Уменьшение суицидальных мыслей и депрессивных симптомов у пожилых пациентов первичной медико-санитарной помощи с депрессией: рандомизированное контролируемое исследование. Джама. 2004;291(9):1081–1091. [PubMed] [Google Scholar]59. Унутцер Дж., Катон В., Каллахан С.М. и др. Совместное лечение депрессии в пожилом возрасте в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. Джама. 2002;288(22):2836–2845. [PubMed] [Google Scholar] 60. Катон В., Унутцер Дж., Уэллс К., Джонс Л. Совместная помощь при депрессии: история, эволюция и способы расширения распространения и устойчивости.Генерал Хосп Психиатрия. 2010;32(5):456–464. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]61. Уэллс К.Б., Шербурн С., Шенбаум М. и др. Влияние распространения программ улучшения качества лечения депрессии в управляемой первичной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. Джама. 2000;283(2):212–220. [PubMed] [Google Scholar]62. Neumeyer-Gromen A, Lampert T, Stark K, Kallischnigg G. Программы лечения депрессии: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Мед уход. 2004;42(12):1211–1221.[PubMed] [Google Scholar]63. Glied S, Herzog K, Frank R. Обзор: чистая польза от лечения депрессии в первичной медико-санитарной помощи. Med Care Res Rev. 2010;67(3):251–274. [PubMed] [Google Scholar]64. Бауэр А.М., Аззон В., Голдман Х.Х. и др. Внедрение совместного лечения депрессии в местных клиниках первичной медико-санитарной помощи: оценка. Психиатр Серв. 2011;62(9):1047–1053. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]65. Бао И., Казалино Л.П., Эттнер С.Л., Брюс М.Л., Сольберг Л.И., Унутцер Дж. Разработка оплаты совместной помощи при депрессии в первичной медико-санитарной помощи.Health Serv Res. 2011;46(5):1436–1451. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]66. Williams JW, Jr, Gerrity M, Holsinger T, Dobscha S, Gaynes B, Dietrich A. Систематический обзор многогранных вмешательств по улучшению лечения депрессии. Генерал Хосп Психиатрия. 2007;29(2):91–116. [PubMed] [Google Scholar]67. Кристенсен Х., Гриффитс К.М., Гулливер А., Клак Д., Клякович М., Уэллс Л. Модели оказания помощи при депрессии: систематический обзор рандомизированных и контролируемых интервенционных исследований. BMC Fam Pract.2008; 9:25. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]68. Gallo JJ, Bogner HR, Morales KH, Post EP, Lin JY, Bruce ML. Влияние лечения депрессии, основанного на практике первичной медико-санитарной помощи, на смертность пожилых людей: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед. 2007;146(10):689–698. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]69. Элл К., Унутцер Дж., Аранда М., Гиббс Н.Е., Ли П.Дж., Се Б. Управление депрессией при оказании медицинской помощи на дому: рандомизированное клиническое исследование. Home Health Care Serv Q. 2007; 26 (3): 81–104. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70** Bruce ML, Raue PJ, Sheeran T, et al.Помощь пациентам с депрессией на дому (Depression CAREPATH): протокол лечения депрессии на дому, часть 2. Медицинская сестра на дому. 2011;29(8):480–489. Описывает протокол лечения депрессии для медсестер на дому. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]71** Bruce ML, Sheeran T, Raue PJ, et al. Помощь пациентам с депрессией на дому (Depression CAREPATH): разработка и реализация вмешательства, часть 1. Медицинская сестра на дому. 2011;29(7):416–426. Описывает стратегии реализации лечения депрессии для агентств по оказанию медицинской помощи на дому.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]72. Хеннесси Б., Сутер П. Модель перехода на основе сообщества: опыт одного агентства. Медсестра на дому. 2011;29(4):218–230. викторина 231-212. [PubMed] [Google Scholar]73. Сутер П., Хеннесси Б., Флорес Д., Ньютон Сутер В. Серия обзоров: Примеры модели лечения хронических заболеваний: Модель ухода за хроническими заболеваниями на дому: модернизация домашнего здравоохранения для оказания высококачественной помощи. Хрон Респир Дис. 2011;8(1):43–52. [PubMed] [Google Scholar]74. Хеннесси Б., Сутер П. Модель лечения хронических заболеваний на дому.Заботливый. 2009;28(1):12–16. [PubMed] [Google Scholar]75. Чен С.Ю., Хансен Р.А., Фарли Дж.Ф., Гейнс Б.Н., Моррисси Дж.П., Мацеевски М.Л. Последующие визиты врача-специалиста для пациентов с большим депрессивным расстройством, начинающих лечение антидепрессантами. Психиатр Серв. 2010;61(1):81–85. [PubMed] [Google Scholar]76. Чен С.Ю., Хансен Р.А., Гейнс Б.Н., Фарли Дж.Ф., Моррисси Дж.П., Мацеевски М.Л. Применение антидепрессантов в соответствии с рекомендациями у пациентов с большим депрессивным расстройством. Генерал Хосп Психиатрия. 2010;32(4):360–367.[PubMed] [Google Scholar]77. Моджтабай Р., Олфсон М. Национальные модели лечения антидепрессантами психиатрами и врачами общей практики: результаты повторения национального обследования сопутствующих заболеваний. Дж. Клин Психиатрия. 2008;69(7):1064–1074. [PubMed] [Google Scholar]78. Фельдман П.Х., Тоттен А.М., Фуст Дж. и др. Медикаментозное управление: краткий обзор доказательств. Центр политики и исследований по уходу на дому. Медсестра на дому. 2009;27(6):379–386. [PubMed] [Google Scholar] 79. Аялон Л., Ариан П.А., Альвидрез Дж. Приверженность к антидепрессантам у чернокожих и латиноамериканских пожилых пациентов.Am J Гериатр Психиатрия. 2005;13(7):572–580. [PubMed] [Google Scholar]80. Пескосолидо Б.А., Мартин Дж.К., Лонг Дж.С., Медина Т.Р., Фелан Дж.К., Линк Б.Г. «Болезнь, как и любая другая»? Десятилетие изменения реакции общества на шизофрению, депрессию и алкогольную зависимость. Am J Психиатрия. 2010;167(11):1321–1330. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]81. Сири Дж., Брюс М.Л., Калес Х.К. Улучшение приверженности к антидепрессантам и результаты лечения депрессии в первичной медико-санитарной помощи: Программа инициации лечения и участия (TIP).Am J Гериатр Психиатрия. 2010;18(6):554–562. [PMC бесплатно статью] [PubMed] [Google Scholar] 82. Саймон Д., Шорр Г., Виртц М. и др. Разработка и первая валидация опросника для совместного принятия решений (SDM-Q) Patient Educ Couns. 2006;63(3):319–327. [PubMed] [Google Scholar]83. Уиллс К.Э., Холмс-Ровнер М. Предварительная проверка шкалы удовлетворенности решением с депрессивными пациентами первичного звена. Ожидание здоровья. 2003;6(2):149–159. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]84. Рауэ П.Дж., Шульберг Х.К., Хео М., Климстра С., Брюс М.Л.Предпочтения и начало лечения депрессии у пациентов, приверженность и исход: рандомизированное исследование первичной медицинской помощи. Психиатр Серв. 2009;60(3):337–343. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]85. Добща С.К., Корсон К., Перрин Н. А. и соавт. Совместная помощь при хронической боли в первичной медико-санитарной помощи: кластерное рандомизированное исследование. Джама. 2009;301(12):1242–1252. [PubMed] [Google Scholar]86. Кроенке К., Баир М.Дж., Дамуш Т.М. и соавт. Оптимизированная терапия антидепрессантами и самоконтроль боли у пациентов первичного звена с депрессией и скелетно-мышечной болью: рандомизированное контролируемое исследование.Джама. 2009;301(20):2099–2110. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]87. Скотт Л.Д., Сеттер-Клайн К., Бриттон А.С. Влияние сестринских вмешательств на улучшение психического здоровья и качества жизни людей с сердечной недостаточностью. Appl Nurs Res. 2004;17(4):248–256. [PubMed] [Google Scholar]88. Сутер П.М., Сутер В.Н. Обучение пациентов. Вечные принципы обучения: прочная основа для улучшения самоконтроля при хронических заболеваниях. Медсестра на дому. 2008;26(2):82–88. викторина 89-90. [PubMed] [Google Scholar]89.Уилкинс В.М., Брюс М.Л., Сирей Дж.А. Задачи по уходу и интерес к обучению семейных опекунов за больными пожилыми людьми, находящимися дома. J Старение здоровья. 2009;21(3):528–542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]90. Дэвис П., Уокер А.Е., Гримшоу Дж.М. Систематический обзор использования теории при разработке стратегий распространения и реализации рекомендаций и интерпретации результатов тщательных оценок. Реализовать науч. 2010;5:14. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]91. Мчуг Р.К., Барлоу Д.Х.Распространение и внедрение основанных на доказательствах психологических методов лечения. Обзор текущих усилий. Я психол. 2010;65(2):73–84. [PubMed] [Google Scholar]92. Томпсон Д.С., Эстабрукс К.А., Скотт-Финдли С., Мур К., Валлин Л. Вмешательства, направленные на увеличение использования исследований в сестринском деле: систематический обзор. Реализовать науч. 2007; 2:15. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]93. Спитцер Р., Гиббон ​​М., Уильямс Дж. Структурированное клиническое интервью для расстройств оси I DSM-IV (SCID) American Psychiatric Association Press, Inc; Вашингтон, Д.C: 1995. [Google Scholar] Депрессия: MedlinePlus Genetics Депрессия (также известная как большая депрессия или большое депрессивное расстройство) — это психическое расстройство, которое влияет на настроение, поведение и общее состояние здоровья. Это вызывает длительное чувство грусти, пустоты или безнадежности, а также потерю интереса к деятельности, которая когда-то доставляла удовольствие. У людей с депрессией также могут быть изменения аппетита (приводящие к перееданию или недоеданию), изменения режима сна (слишком много сна или бессонница), потеря энергии и трудности с концентрацией внимания.Хотя депрессия считается в первую очередь расстройством психического здоровья, она также может иметь физические проявления, включая головные боли, другие необъяснимые боли, необычно медленные или быстрые движения и проблемы с пищеварением. Чтобы диагностировать депрессию, у человека должны быть признаки и симптомы почти каждый день в течение как минимум 2 недель. Однако особенности этого состояния сильно различаются. Депрессия чаще всего начинается в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте, хотя может появиться в любом возрасте.При отсутствии лечения эпизоды депрессии могут длиться недели, месяцы или годы, а также могут проходить и возвращаться (повторяться). Пострадавшие люди могут испытывать трудности в повседневной жизни, в том числе в школе или на работе. Люди с депрессией имеют более высокий риск проблем со злоупотреблением психоактивными веществами и смерти в результате самоубийства, чем население в целом. Некоторые состояния здоровья тесно связаны с депрессией или характеризуются депрессией. К ним относятся дистимия (имеющая длительные признаки и симптомы, сходные с симптомами депрессии, но не такие тяжелые), перинатальная или послеродовая депрессия (возникающая во время или после рождения ребенка), сезонное аффективное расстройство (которое провоцируется сменой времен года), биполярным расстройством (которое может включать как «кайф», или маниакальные эпизоды, так и депрессивные эпизоды) и генерализованным тревожным расстройством.У людей с шизоаффективным расстройством депрессия или другое расстройство настроения возникают вместе с признаками шизофрении (расстройство мозга, которое влияет на мышление, самоощущение и восприятие человека). Как помочь человеку, живущему с депрессией у вас дома Будь то романтический партнер, родитель или сосед по комнате с Craigslist, проживание с человеком, страдающим депрессией, может иметь негативные последствия. Многие люди не знают, что сказать или как помочь, говорит психиатр Рича Бхатиа. Но поддержка возможна, даже если вы заперты дома. Первым шагом является создание открытой среды, в которой ваши близкие могут свободно делиться своими мыслями и чувствами по таким деликатным вопросам, как психическое здоровье. Если вы хотите помочь, говорит Бхатия, вам нужно научиться слушать. Уважительное общение может помочь вам понять проблемы, с которыми столкнулся человек, и поговорить с ним о поиске профессиональной поддержки. Не всегда сразу видно, когда кто-то борется. Поэтому Бхатия говорит, что каждый должен знать признаки депрессии, которые включают упадок сил, низкую мотивацию и потерю интереса к нормальной деятельности, а также физические побочные эффекты, такие как боли в теле, головные боли и проблемы со сном. «Люди могут просто чувствовать себя безнадежными и бесполезными», — говорит Бхатия. «Часто люди также могут испытывать беспокойство». К счастью, существуют приемы, которые могут помочь людям, страдающим как депрессией, так и тревогой. Многие люди чувствуют себя лучше при сочетании терапии и лекарств. Но когда вы в депрессии, мрачные мысли преследуют вас повсюду — от работы до продуктового магазина и гостиной. Вот почему людям нужна поддержка друзей и семьи, а также безопасное пространство, которое можно назвать домом. «Если у кого-то дома есть комфортная физическая обстановка — удобная комната, в которой у него хорошие ассоциации, — это может стать передышкой», — говорит Бхатия.Комнатные растения могут поднять вам настроение. По словам Бхатия, многие депрессивные люди изо всех сил пытаются найти смысл жизни. В то время как большие вопросы о вашем месте в мире трудно решить, есть более мелкие способы создать смысл. Целевые действия, такие как приготовление пищи, выпечка и работа в саду, также могут удерживать людей. А домашние животные могут стать значимым продолжением вашей семьи, поскольку они требуют любви, заботы и, что особенно важно, ежедневного распорядка. Комфортный дом особенно важен для людей с нарушениями сна — частым побочным эффектом проблем с психическим здоровьем.Многие исправления сна связаны с поведением: ложитесь спать в одно и то же время каждую ночь и отключайте синий свет от телефонов и компьютеров. Но иногда стоит инвестировать в правильную технологию. Ночью лучше всего, чтобы температура в вашей спальне падала где-то между 60 и 67 градусами, поэтому большинству людей понадобится обогреватель или вентилятор. Кроме того, плотные шторы и генератор белого шума помогут избавиться от отвлекающих факторов. Но есть тонкая грань между тем, чтобы запеленать себя в земных благах и оказаться в полном уединении.«Изоляция может быть заманчивой для человека, страдающего депрессией, но было доказано, что одиночество усугубляет депрессию», — говорит Бхатия. Беда в том, что когда кто-то в депрессии, выбраться из уютной комнаты может быть трудно. Вот почему одна из самых важных вещей, которые близкие могут предложить человеку с депрессией, — это возможность пообщаться с миром. Хотя вы не можете (и не должны!) заставить кого-то посмотреть фильм или пойти на прогулку, Бхатия говорит, что создание таких возможностей является значимой формой поддержки. В конечном счете, семья и друзья могут сделать не так много. «Присутствовать — это самое важное, что мы можем сделать для того, кто борется», — говорит Бхатия. «Вам не нужно много говорить и не нужно давать советы, но просто знать, что кто-то рядом и хочет поддержать, может помочь». И хотя есть ограничения на то, что вы можете и должны делать, специалисты и организации в области психического здоровья готовы помочь людям, когда они больше всего в этом нуждаются. Если вы думаете о суициде, вы можете позвонить в Национальную горячую линию по предотвращению самоубийств по телефону 800-273-8255. Вызывает ли переезд в дом престарелых депрессию? Современные учреждения квалифицированного ухода значительно отличаются от домов престарелых прошлых лет. В них есть большие комнаты, визиты домашних животных и даже сады. Тем не менее, для многих пожилых людей переезд в одно из этих учреждений длительного ухода означает конец пути. Одновременная потеря независимости, давнего дома, устоявшегося распорядка и дорогих друзей была бы трудна для любого человека. По данным Американского общества гериатрии, такое кардинальное изменение может привести к депрессии, от легкой до хронической, примерно у 40 процентов обитателей домов престарелых. Несмотря на его распространенность, немногие пожилые люди в домах престарелых открыто признают, что испытывают симптомы депрессии, поэтому это психическое состояние у пожилых людей часто не диагностируется и не лечится. Во многих случаях симптомы просто списывают на «нормальную» часть старения или даже ошибочно принимают за деменцию.Это означает, что члены семьи и персонал дома престарелых должны следить за предупреждающими знаками, которые могут быть очень тонкими. Диагностика и лечение депрессии у пожилых людей Кеннет М. Сакауйе, гериатрический психиатр и почетный профессор Медицинского научного центра Университета Теннесси в Мемфисе, говорит, что ключевым моментом является выявление первопричины депрессии. «Депрессия может иметь биологическую или психологическую причину, — объясняет доктор Сакауйе. «Хотя лекарства, терапия или и то, и другое могут быть назначены любому пациенту с симптомами, знание основной причины может привести к более эффективному лечению.” Например, по оценкам, у 50 процентов людей после инсульта развивается депрессия. Доктор Сакауйе утверждает, что изменения в мозге (например, снижение кровотока), вызванные такими состояниями здоровья, как болезнь Альцгеймера и инсульт, могут привести к своего рода сосудистой депрессии. Если причиной является биологический фактор, подобный этому, лекарства могут быть более эффективными, чем терапия, потому что они лечат лежащий в основе химический дисбаланс. С другой стороны, если депрессия легкая и вызвана психологическими факторами, такими как отсутствие социализации и стимуляции, терапия может оказаться более полезной. «После помещения в учреждение длительного ухода пожилые пациенты часто говорят, что лучшие времена их жизни прошли», — отмечает доктор Сакауйе. «Они были вынуждены уехать из дома и чувствовать, что им не на что жить». Терапия и изменение образа жизни при депрессии пожилых людей Медикаментозное лечение является полезным вариантом лечения депрессии, но некоторым людям могут помочь немедикаментозные методы лечения вместо рецептурных препаратов или в сочетании с ними. Если пожилой человек открыт для этого, разговорная терапия может быть особенно полезна для работы с проблемами и страхами, которые могут возникнуть или усугубиться после переезда в дом престарелых. Вовлечение членов семьи в терапевтические сеансы также может быть полезным. «Это зависит от пациента, — говорит доктор Сакауйе. «Большинство пожилых людей даже не войдут без своей семьи». Но какую роль должна играть семья в терапии: активный участник или пассивный слушатель? «Они там в качестве наблюдателей», — подчеркивает он. «Это не традиционная семейная терапия; член семьи играет чисто вспомогательную роль». Просмотрите наши бесплатные руководства по уходу за пожилыми людьми Доктор Сакауйе обычно привлекает всех членов семьи, присутствующих в конце сеанса, и рекомендует им говорить только тогда, когда их об этом просят.После этого присутствующие могут помочь старшему реализовать план терапии, напомнив о заданиях, таких как присоединение к группе занятий или прогулка на улице, и помогая в их выполнении. Помимо терапии, д-р Сакауйе также рекомендует следующие стратегии опекунам, которые хотят помочь своим близким интегрироваться в новую среду и поддерживать их настроение в переходный период: Поощряйте социальное взаимодействие. Общение с другими людьми со схожими интересами и жизненным опытом может быть терапевтическим.Дома престарелых предоставляют множество возможностей для развития дружеских и личных связей. Если ваш любимый человек никогда не был общительным, помогите ему начать постепенно, находя занятия, которые ему нравятся, которые проводятся в групповой обстановке. Даже если они не взаимодействуют с другими участниками, простое общение со сверстниками может помочь им почувствовать себя менее изолированными и развить чувство общности. Помогите любимому человеку найти хобби. Скука и отсутствие цели в жизни могут способствовать депрессии.Такое хобби, как садоводство или игра в карты, стимулирует, поддерживает активность мозга и побуждает к общению с единомышленниками. В большинстве домов престарелых есть ежедневный календарь занятий и мероприятий для самых разных интересов и уровней способностей. Даже участие в уединенном времяпрепровождении может быть полезным. Говорите открыто. Ваш любимый человек может захотеть поговорить с вами о своих чувствах, но может не знать, как начать разговор. Откройте дверь для того, чтобы поделиться чувствами, спросив их, как они искренне себя чувствуют, но не заставляйте их.Сообщите родителю, что можно поговорить с кем-то, кроме вас, если это более удобно, например, с терапевтом, медсестрой, с которой у вас сложилась особая связь, или с другим жильцом, который стал надежным другом. Улучшите среду ir. Создание в комнате дома престарелых вашего близкого человека ощущения собственного особого пространства может значительно улучшить его настроение. Добавьте личные штрихи, такие как комнатные растения, не требующие особого ухода, дорогие сувениры, их любимое кресло и семейные фотографии — все, что сделает пространство уютным и персонализированным. Поощряйте занятия спортом. Даже легкая физическая активность, такая как ходьба, приносит психологическую пользу. Предложите мероприятия, основанные на физических возможностях вашего близкого человека. Пожилые люди, которые не могут придерживаться «типичного» режима упражнений из-за физических ограничений, все же могут выходить на улицу и получать пользу от свежего воздуха и солнца. Защитите своего близкого человека. Поддерживайте открытую связь с персоналом дома престарелых о состоянии вашего родителя и требуйте регулярных осмотров и оценок плана ухода, чтобы обеспечить тщательное наблюдение и лечение их депрессии. Имейте в виду, что быть подавленным и эмоциональным во время серьезных перемен в жизни – это относительно нормально. Эти чувства могут быть мимолетными для некоторых новых жителей дома престарелых, в то время как другие могут бороться каждый день в течение нескольких недель после переезда. Каждый человек переживает депрессию по-разному, и некоторые реагируют на определенные методы лечения лучше, чем другие. Даже если вашему близкому человеку стало лучше после внесения некоторых из этих изменений в образ жизни или начала терапии, важно, чтобы он продолжал принимать все назначенные лекарства до тех пор, пока его врач не даст разрешение на прекращение приема.Благодаря любви своей семьи и поддержке профессиональной команды по уходу большинство пожилых людей могут адаптироваться к новым условиям за несколько недель или месяцев. Послеродовая депрессия (для родителей) — Nemours KidsHealth Что такое послеродовая депрессия? В первые несколько недель ухода за новорожденным большинство молодых мам чувствуют тревогу, грусть, разочарование, усталость и подавленность. Эти чувства, иногда называемые «детской хандрой», проходят в течение нескольких недель.Но у некоторых женщин они очень сильные или не поправляются. Послеродовая депрессия — это когда эти чувства не проходят примерно через 2 недели или мешают женщине заботиться о своем ребенке. Это не чья-то вина или слабость, когда у женщины послеродовая депрессия. Послеродовая депрессия поддается лечению. Лечение помогает большинству женщин снова почувствовать себя собой. Тогда они могут наслаждаться новым ребенком дома. Каковы признаки и симптомы послеродовой депрессии? Симптомы послеродовой депрессии могут варьироваться от женщины к женщине.Но общие знаки включают: чувство печали, безнадежности или подавленности чувство беспокойства, страха или паники обвинять себя напрасно много плачу настроение гнев спать слишком много или слишком мало есть слишком много или слишком мало проблемы с концентрацией внимания не хочет быть с друзьями и семьей не чувствую привязанности к ребенку нежелание заниматься тем, что обычно доставляет удовольствие Хотя это очень редко, у некоторых женщин наблюдаются очень серьезные симптомы, такие как: мысли о причинении вреда ребенку или себе слышать голоса, видеть вещи, которых нет, или чувствовать себя параноиком (очень обеспокоенным, подозрительным или недоверчивым) Что вызывает послеродовую депрессию? Послеродовая депрессия вызывается комбинацией: гормональные изменения, происходящие после рождения ребенка изменения, такие как потеря сна и повышенный стресс, связанные с уходом за новорожденным У кого бывает послеродовая депрессия? Послеродовая депрессия может затронуть любую женщину, но некоторые из них могут быть более подвержены риску ее развития. Женщины, у которых в прошлом была какая-либо депрессия (включая послеродовую депрессию) или у которых есть семейная история депрессии, более склонны к послеродовой депрессии. Другие факторы, которые могут увеличить вероятность послеродовой депрессии, включают серьезный стресс во время беременности, проблемы со здоровьем во время беременности или после родов, а также отсутствие поддержки дома. Как диагностируется послеродовая депрессия? Врач или психолог обычно диагностируют у женщины послеродовую депрессию на основании ее симптомов.Иногда женщина сама замечает симптомы. В других случаях симптомы замечает обеспокоенный партнер, супруг, член семьи или друг. Как лечится послеродовая депрессия? Лечение послеродовой депрессии может варьироваться. Это может включать: консультирование улучшение ухода за собой (достаточный сон, правильное питание, физические упражнения и время для отдыха) получить дополнительную поддержку, присоединившись к группе или пообщавшись (по телефону или через Интернет) с другими людьми, переживающими послеродовую депрессию принимает лекарства. Существуют лекарства, которые безопасно принимать при грудном вскармливании. Где я могу получить помощь? Если у вас есть симптомы послеродовой депрессии, немедленно обратитесь за помощью. Чем раньше вы получите помощь, тем скорее вы почувствуете себя лучше. Начните с разговора со своим лечащим врачом (или лечащим врачом вашего ребенка). Они могут: Выписать лекарства, которые помогут вам. Порекомендуйте обратиться к психологу, психиатру или другому специалисту по психическому здоровью для лечения. Сделайте анализ крови, чтобы убедиться, что ваши симптомы не вызваны чем-то другим. Если у вас нет поставщика медицинских услуг, вы можете получить помощь онлайн по телефону: Если вы думаете о том, чтобы навредить себе или своему ребенку, или если вы слышите или видите вещи, которых нет, немедленно обратитесь за помощью. Вы можете: Обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи. Позвоните на национальную горячую линию по предотвращению самоубийств по телефону 1-800-273-8255 или свяжитесь с ними через Интернет. Свяжитесь с текстовой линией National Crisis: отправьте текстовое сообщение HOME на номер 741741 из любой точки США.С., в любое время, о любом кризисе. Взгляд в будущее Лечение хорошо помогает большинству женщин с послеродовой депрессией. В течение нескольких недель большинство женщин чувствуют себя более похожими на себя и могут снова начать наслаждаться жизненными радостями. %PDF-1.5 % 162 0 объект> эндообъект внешняя ссылка 162 1606 0000000016 00000 н 0000034678 00000 н 0000032416 00000 н 0000034824 00000 н 0000034866 00000 н 0000035165 00000 н 0000035356 00000 н 0000035547 00000 н 0000035740 00000 н 0000035933 00000 н 0000036126 00000 н 0000037639 00000 н 0000037832 00000 н 0000038021 00000 н 0000039744 00000 н 0000040007 00000 н 0000040206 00000 н 0000040424 00000 н 0000040650 00000 н 0000041022 00000 н 0000041215 00000 н 0000041462 00000 н 0000041643 00000 н 0000042015 00000 н 0000042084 00000 н 0000042382 00000 н 0000042705 00000 н 0000043083 00000 н 0000043332 00000 н 0000043623 00000 н 0000043828 00000 н 0000044018 00000 н 0000044351 00000 н 0000044647 00000 н 0000045001 00000 н 0000045240 00000 н 0000045567 00000 н 0000045756 00000 н 0000045988 00000 н 0000046338 00000 н 0000046407 00000 н 0000046613 00000 н 0000046807 00000 н 0000047061 00000 н 0000047388 00000 н 0000047780 00000 н 0000048153 00000 н 0000048409 00000 н 0000048657 00000 н 0000048852 00000 н 0000049057 00000 н 0000049241 00000 н 0000049491 00000 н 0000049687 00000 н 0000049904 00000 н 0000050176 00000 н 0000050367 00000 н 0000050642 00000 н 0000050931 00000 н 0000051404 00000 н 0000051601 00000 н 0000051868 00000 н 0000052056 00000 н 0000052314 00000 н 0000052642 00000 н 0000052823 00000 н 0000053052 00000 н 0000053377 00000 н 0000053445 00000 н 0000053637 00000 н 0000054032 00000 н 0000054283 00000 н 0000054588 00000 н 0000054842 00000 н 0000055160 00000 н 0000055410 00000 н 0000055783 00000 н 0000055977 00000 н 0000056160 00000 н 0000056412 00000 н 0000056595 00000 н 0000056776 00000 н 0000057035 00000 н 0000057248 00000 н 0000057504 00000 н 0000057690 00000 н 0000057901 00000 н 0000058158 00000 н 0000058427 00000 н 0000058621 00000 н 0000058844 00000 н 0000059131 00000 н 0000059376 00000 н 0000059598 00000 н 0000059908 00000 н 0000060212 00000 н 0000060492 00000 н 0000060777 00000 н 0000061083 00000 н 0000061358 00000 н 0000061627 00000 н 0000061929 00000 н 0000062162 00000 н 0000062535 00000 н 0000062887 00000 н 0000063199 00000 н 0000063487 00000 н 0000063742 00000 н 0000063988 00000 н 0000064238 00000 н 0000064505 00000 н 0000064796 00000 н 0000065024 00000 н 0000065211 00000 н 0000065424 00000 н 0000065694 00000 н 0000065876 00000 н 0000066117 00000 н 0000066368 00000 н 0000066629 00000 н 0000066902 00000 н 0000067194 00000 н 0000067411 00000 н 0000067629 00000 н 0000067887 00000 н 0000068217 00000 н 0000068479 00000 н 0000068764 00000 н 0000069017 00000 н 0000069214 00000 н 0000069408 00000 н 0000069613 00000 н 0000069819 00000 н 0000070137 00000 н 0000070205 00000 н 0000070273 00000 н 0000070341 00000 н 0000070409 00000 н 0000070660 00000 н 0000070938 00000 н 0000071260 00000 н 0000071453 00000 н 0000071522 00000 н 0000071811 00000 н 0000072029 00000 н 0000072227 00000 н 0000072426 00000 н 0000072782 00000 н 0000072987 00000 н 0000073182 00000 н 0000073546 00000 н 0000073614 00000 н 0000073827 00000 н 0000074176 00000 н 0000074405 00000 н 0000074649 00000 н 0000074852 00000 н 0000075181 00000 н 0000075396 00000 н 0000075614 00000 н 0000075800 00000 н 0000076091 00000 н 0000076274 00000 н 0000076342 00000 н 0000076549 00000 н 0000076775 00000 н 0000077082 00000 н 0000077387 00000 н 0000077686 00000 н 0000077990 00000 н 0000078311 00000 н 0000078509 00000 н 0000078789 00000 н 0000079042 00000 н 0000079252 00000 н 0000079561 00000 н 0000079838 00000 н 0000080039 00000 н 0000080313 00000 н 0000080597 00000 н 0000080791 00000 н 0000081069 00000 н 0000081274 00000 н 0000081588 00000 н 0000081842 00000 н 0000082158 00000 н 0000082445 00000 н 0000082686 00000 н 0000082896 00000 н 0000083097 00000 н 0000083302 00000 н 0000083370 00000 н 0000083808 00000 н 0000084052 00000 н 0000084392 00000 н 0000084635 00000 н 0000084858 00000 н 0000085243 00000 н 0000085552 00000 н 0000085746 00000 н 0000085959 00000 н 0000086352 00000 н 0000086746 00000 н 0000087138 00000 н 0000087511 00000 н 0000087696 00000 н 0000088108 00000 н 0000088372 00000 н 0000088662 00000 н 0000088730 00000 н 0000089109 00000 н 0000089302 00000 н 0000089597 00000 н 0000089859 00000 н 00000 00000 н 00000	00000 н 00001 00000 н 00001 00000 н 0000191049 00000 н 0000191269 00000 н 0000191501 00000 н 0000191698 00000 н 0000192004 00000 н 0000192203 00000 н 0000192402 00000 н 0000192592 00000 н 0000192863 00000 н 0000193045 00000 н 0000193113 00000 н 0000193304 00000 н 0000193523 00000 н 0000193809 00000 н 0000194096 00000 н 0000194384 00000 н 0000194670 00000 н 0000194975 00000 н 0000195174 00000 н 0000195437 00000 н 0000195678 00000 н 0000195882 00000 н 0000196165 00000 н 0000196422 00000 н 0000196624 00000 н 0000196881 00000 н 0000197138 00000 н 0000197332 00000 н 0000197588 00000 н 0000197793 00000 н 0000198097 00000 н 0000198338 00000 н 0000198645 00000 н 0000198925 00000 н 0000199160 00000 н 0000199359 00000 н 0000199556 00000 н 0000199762 00000 н 0000199830 00000 н 0000200145 00000 н 0000200383 00000 н 0000200709 00000 н 0000200947 00000 н 0000201170 00000 н 0000201478 00000 н 0000201774 00000 н 0000201962 00000 н 0000202165 00000 н 0000202450 00000 н 0000202734 00000 н 0000203094 00000 н 0000203356 00000 н 0000203538 00000 н 0000203840 00000 н 0000204090 00000 н 0000204366 00000 н 0000204434 00000 н 0000204709 00000 н 0000204902 00000 н 0000205215 00000 н 0000205463 00000 н 0000205678 00000 н 0000205916 00000 н 0000206129 00000 н 0000206357 00000 н 0000206594 00000 н 0000206903 00000 н 0000207225 00000 н 0000207455 00000 н 0000207735 00000 н 0000207930 00000 н 0000208247 00000 н 0000208528 00000 н 0000208728 00000 н 0000208972 00000 н 0000209275 00000 н 0000209556 00000 н 0000209745 00000 н 0000209948 00000 н 0000210256 00000 н 0000210488 00000 н 0000210766 00000 н 0000211052 00000 н 0000211350 00000 н 0000211652 00000 н 0000211864 00000 н 0000212114 00000 н 0000215373 00000 н 0000216050 00000 н 0000216310 00000 н 0000216511 00000 н 0000216715 00000 н 0000216927 00000 н 0000217271 00000 н 0000217463 00000 н 0000217697 00000 н 0000217878 00000 н 0000218158 00000 н 0000218227 00000 н 0000218509 00000 н 0000218811 00000 н 0000219072 00000 н 0000219315 00000 н 0000219575 00000 н 0000219780 00000 н 0000219969 00000 н 0000220217 00000 н 0000220503 00000 н 0000220759 00000 н 0000220988 00000 н 0000221287 00000 н 0000221476 00000 н 0000221696 00000 н 0000221955 00000 н 0000222024 00000 н 0000222215 00000 н 0000222407 00000 н 0000222640 00000 н 0000222942 00000 н 0000223240 00000 н 0000223537 00000 н 0000223783 00000 н 0000224026 00000 н 0000224219 00000 н 0000224420 00000 н 0000224601 00000 н 0000224838 00000 н 0000225023 00000 н 0000225231 00000 н 0000225483 00000 н 0000225674 00000 н 0000225925 00000 н 0000226192 00000 н 0000226616 00000 н 0000226815 00000 н 0000227050 00000 н 0000227237 00000 н 0000227483 00000 н 0000227744 00000 н 0000227928 00000 н 0000228149 00000 н 0000228455 00000 н 0000228523 00000 н 0000228720 00000 н 0000229009 00000 н 0000229216 00000 н 0000229500 00000 н 0000229743 00000 н 0000230052 00000 н 0000230300 00000 н 0000230643 00000 н 0000230835 00000 н 0000231017 00000 н 0000231256 00000 н 0000231439 00000 н 0000231623 00000 н 0000231868 00000 н 0000232082 00000 н 0000232329 00000 н 0000232515 00000 н 0000232722 00000 н 0000232963 00000 н 0000233197 00000 н 0000233396 00000 н 0000233600 00000 н 0000233875 00000 н 0000234113 00000 н 0000234327 00000 н 0000234624 00000 н 0000234922 00000 н 0000235184 00000 н 0000235463 00000 н 0000235751 00000 н 0000236008 00000 н 0000236258 00000 н 0000236546 00000 н 0000236773 00000 н 0000237058 00000 н 0000237318 00000 н 0000237569 00000 н 0000237842 00000 н 0000238093 00000 н 0000238335 00000 н 0000238584 00000 н 0000238843 00000 н 0000239122 00000 н 0000239346 00000 н 0000239534 00000 н 0000239742 00000 н 0000240002 00000 н 0000240183 00000 н 0000240396 00000 н 0000240632 00000 н 0000240884 00000 н 0000241144 00000 н 0000241418 00000 н 0000241636 00000 н 0000241854 00000 н 0000242094 00000 н 0000242405 00000 н 0000242651 00000 н 0000242925 00000 н 0000243176 00000 н 0000243367 00000 н 0000243540 00000 н 0000243740 00000 н 0000243945 00000 н 0000244249 00000 н 0000244317 00000 н 0000244385 00000 н 0000244453 00000 н 0000244521 00000 н 0000244756 00000 н 0000244970 00000 н 0000245271 00000 н 0000245463 00000 н 0000245532 00000 н 0000245810 00000 н 0000246013 00000 н 0000246211 00000 н 0000246408 00000 н 0000246734 00000 н 0000246935 00000 н 0000247125 00000 н 0000247487 00000 н 0000247555 00000 н 0000247752 00000 н 0000248075 00000 н 0000248294 00000 н 0000248530 00000 н 0000248731 00000 н 0000249040 00000 н 0000249247 00000 н 0000249452 00000 н 0000249643 00000 н 0000249917 00000 н 0000250100 00000 н 0000250169 00000 н 0000250357 00000 н 0000250587 00000 н 0000250882 00000 н 0000251177 00000 н 0000251462 00000 н 0000251757 00000 н 0000252062 00000 н 0000252262 00000 н 0000252534 00000 н 0000252783 00000 н 0000252984 00000 н 0000253269 00000 н 0000253533 00000 н 0000253737 00000 н 0000253996 00000 н 0000254260 00000 н 0000254458 00000 н 0000254722 00000 н 0000254927 00000 н 0000255227 00000 н 0000255476 00000 н 0000255780 00000 н 0000256056 00000 н 0000256286 00000 н 0000256490 00000 н 0000256695 00000 н 0000256898 00000 н 0000256967 00000 н 0000257289 00000 н 0000257528 00000 н 0000257863 00000 н 0000258102 00000 н 0000258321 00000 н 0000258672 00000 н 0000258962 00000 н 0000259160 00000 н 0000259369 00000 н 0000259655 00000 н 0000259944 00000 н 0000260301 00000 н 0000260568 00000 н 0000260753 00000 н 0000261042 00000 н 0000261296 00000 н 0000261570 00000 н 0000261639 00000 н 0000261906 00000 н 0000262102 00000 н 0000262393 00000 н 0000262644 00000 н 0000262860 00000 н 0000263099 00000 н 0000263314 00000 н 0000263555 00000 н 0000263797 00000 н 0000264091 00000 н 0000264404 00000 н 0000264638 00000 н 0000264924 00000 н 0000265102 00000 н 0000265424 00000 н 0000265709 00000 н 0000265915 00000 н 0000266158 00000 н 0000266448 00000 н 0000266737 00000 н 0000266927 00000 н 0000267135 00000 н 0000267444 00000 н 0000267676 00000 н 0000267948 00000 н 0000268230 00000 н 0000268524 00000 н 0000268819 00000 н 0000269035 00000 н 0000269287 00000 н 0000272629 00000 н 0000273311 00000 н 0000273591 00000 н 0000273841 00000 н 0000274078 00000 н 0000274334 00000 н 0000274701 00000 н 0000274954 00000 н 0000275236 00000 н 0000275477 00000 н 0000275779 00000 н 0000275849 00000 н 0000276157 00000 н 0000276462 00000 н 0000276764 00000 н 0000277045 00000 н 0000277332 00000 н 0000277583 00000 н 0000277834 00000 н 0000278191 00000 н 0000278480 00000 н 0000278769 00000 н 0000279023 00000 н 0000279320 00000 н 0000279553 00000 н 0000279826 00000 н 0000280121 00000 н 0000280191 00000 н 0000280426 00000 н 0000280625 00000 н 0000280878 00000 н 0000281193 00000 н 0000281505 00000 н 0000281813 00000 н 0000282067 00000 н 0000282309 00000 н 0000282504 00000 н 0000282706 00000 н 0000282871 00000 н 0000283131 00000 н 0000283331 00000 н 0000283550 00000 н 0000283793 00000 н 0000283985 00000 н 0000284231 00000 н 0000284524 00000 н 0000284951 00000 н 0000285199 00000 н 0000285496 00000 н 0000285683 00000 н 0000285983 00000 н 0000286288 00000 н 0000286473 00000 н 0000286690 00000 н 0000287006 00000 н 0000287075 00000 н 0000287273 00000 н 0000287570 00000 н 0000287815 00000 н 0000288115 00000 н 0000288401 00000 н 0000288723 00000 н 0000289001 00000 н 0000289341 00000 н 0000289534 00000 н 0000289717 00000 н 0000289978 00000 н 00002	00000 н 00002 00000 н 0000290830 00000 н 0000291060 00000 н 0000291247 00000 н 0000291453 00000 н 0000291683 00000 н 0000291971 00000 н 0000292221 00000 н 0000292469 00000 н 0000292746 00000 н 0000293043 00000 н 0000293281 00000 н 0000293586 00000 н 0000293883 00000 н 0000294172 00000 н 0000294457 00000 н 0000294762 00000 н 0000295027 00000 н 0000295325 00000 н 0000295628 00000 н 0000295868 00000 н 0000296181 00000 н 0000296527 00000 н 0000296817 00000 н 0000297106 00000 н 0000297390 00000 н 0000297653 00000 н 0000297932 00000 н 0000298197 00000 н 0000298498 00000 н 0000298768 00000 н 0000298990 00000 н 0000299227 00000 н 0000299520 00000 н 0000299746 00000 н 0000300063 00000 н 0000300319 00000 н 0000300610 00000 н 0000300900 00000 н 0000301171 00000 н 0000301412 00000 н 0000301658 00000 н 0000301937 00000 н 0000302193 00000 н 0000302455 00000 н 0000302749 00000 н 0000303018 00000 н 0000303221 00000 н 0000303412 00000 н 0000303616 00000 н 0000303820 00000 н 0000304124 00000 н 0000304193 00000 н 0000304262 00000 н 0000304331 00000 н 0000304400 00000 н 0000304680 00000 н 0000304945 00000 н 0000305242 00000 н 0000305428 00000 н 0000305498 00000 н 0000305758 00000 н 0000305963 00000 н 0000306206 00000 н 0000306456 00000 н 0000306778 00000 н 0000306979 00000 н 0000307171 00000 н 0000307538 00000 н 0000307607 00000 н 0000307850 00000 н 0000308210 00000 н 0000308430 00000 н 0000308657 00000 н 0000308855 00000 н 0000309174 00000 н 0000309380 00000 н 0000309585 00000 н 0000309776 00000 н 0000310057 00000 н 0000310240 00000 н 0000310309 00000 н 0000310501 00000 н 0000310759 00000 н 0000311057 00000 н 0000311351 00000 н 0000311642 00000 н 0000311941 00000 н 0000312243 00000 н 0000312441 00000 н 0000312725 00000 н 0000312994 00000 н 0000313230 00000 н 0000313522 00000 н 0000313807 00000 н 0000314043 00000 н 0000314331 00000 н 0000314620 00000 н 0000314851 00000 н 0000315139 00000 н 0000315376 00000 н 0000315681 00000 н 0000315961 00000 н 0000316264 00000 н 0000316566 00000 н 0000316830 00000 н 0000317087 00000 н 0000317340 00000 н 0000317552 00000 н 0000317621 00000 н 0000317947 00000 н 0000318230 00000 н 0000318582 00000 н 0000318861 00000 н 0000319121 00000 н 0000319430 00000 н 0000319728 00000 н 0000319980 00000 н 0000320186 00000 н 0000320503 00000 н 0000320815 00000 н 0000321131 00000 н 0000321436 00000 н 0000321619 00000 н 0000321943 00000 н 0000322242 00000 н 0000322533 00000 н 0000322602 00000 н 0000322879 00000 н 0000323074 00000 н 0000323383 00000 н 0000323682 00000 н 0000323946 00000 н 0000324227 00000 н 0000324445 00000 н 0000324696 00000 н 0000324934 00000 н 0000325255 00000 н 0000325567 00000 н 0000325800 00000 н 0000326119 00000 н 0000326300 00000 н 0000326628 00000 н 0000326947 00000 н 0000327202 00000 н 0000327481 00000 н 0000327803 00000 н 0000328118 00000 н 0000328309 00000 н 0000328523 00000 н 0000328877 00000 н 0000329163 00000 н 0000329476 00000 н 0000329791 00000 н 0000330114 00000 н 0000330435 00000 н 0000330650 00000 н 0000330946 00000 н 0000334431 00000 н 0000335106 00000 н 0000335406 00000 н 0000335687 00000 н 0000335994 00000 н 0000336181 00000 н 0000336431 00000 н 0000336671 00000 н 0000336957 00000 н 0000337269 00000 н 0000337513 00000 н 0000337583 00000 н 0000337868 00000 н 0000338138 00000 н 0000338458 00000 н 0000338786 00000 н 0000339079 00000 н 0000339353 00000 н 0000339653 00000 н 0000340011 00000 н 0000340311 00000 н 0000340593 00000 н 0000340924 00000 н 0000341177 00000 н 0000341446 00000 н 0000341655 00000 н 0000341893 00000 н 0000341963 00000 н 0000342312 00000 н 0000342660 00000 н 0000342993 00000 н 0000343326 00000 н 0000343613 00000 н 0000343916 00000 н 0000344261 00000 н 0000344535 00000 н 0000344785 00000 н 0000345135 00000 н 0000345514 00000 н 0000345892 00000 н 0000346182 00000 н 0000346388 00000 н 0000346617 00000 н 0000346842 00000 н 0000347144 00000 н 0000347450 00000 н 0000347757 00000 н 0000348061 00000 н 0000348277 00000 н 0000348551 00000 н 0000348876 00000 н 0000349078 00000 н 0000349321 00000 н 0000349633 00000 н 0000349947 00000 н 0000350016 00000 н 0000350356 00000 н 0000350608 00000 н 0000350845 00000 н 0000351130 00000 н 0000351374 00000 н 0000351643 00000 н 0000351834 00000 н 0000352019 00000 н 0000352271 00000 н 0000352565 00000 н 0000352830 00000 н 0000353024 00000 н 0000353373 00000 н 0000353664 00000 н 0000353880 00000 н 0000354204 00000 н 0000354556 00000 н 0000354912 00000 н 0000355227 00000 н 0000355528 00000 н 0000355811 00000 н 0000356024 00000 н 0000356385 00000 н 0000356618 00000 н 0000356957 00000 н 0000357193 00000 н 0000357394 00000 н 0000357638 00000 н 0000357846 00000 н 0000358156 00000 н 0000358478 00000 н 0000358795 00000 н 0000359121 00000 н 0000359419 00000 н 0000359696 00000 н 0000359952 00000 н 0000360214 00000 н 0000360488 00000 н 0000360860 00000 н 0000361150 00000 н 0000361442 00000 н 0000361742 00000 н 0000362113 00000 н 0000362420 00000 н 0000362684 00000 н 0000363029 00000 н 0000363455 00000 н 0000363690 00000 н 0000364032 00000 н 0000364226 00000 н 0000364420 00000 н 0000364634 00000 н 0000364852 00000 н 0000365116 00000 н 0000365464 00000 н 0000365721 00000 н 0000365956 00000 н 0000366252 00000 н 0000366551 00000 н 0000366805 00000 н 0000367038 00000 н 0000367295 00000 н 0000367589 00000 н 0000367880 00000 н 0000368153 00000 н 0000368222 00000 н 0000368291 00000 н 0000368360 00000 н 0000368429 00000 н 0000368709 00000 н 0000369027 00000 н 0000369343 00000 н 0000369636 00000 н 0000369822 00000 н 0000370114 00000 н 0000370410 00000 н 0000370707 00000 н 0000371012 00000 н 0000371279 00000 н 0000371578 00000 н 0000371877 00000 н 0000372177 00000 н 0000372246 00000 н 0000372508 00000 н 0000372765 00000 н 0000373025 00000 н 0000373296 00000 н 0000373563 00000 н 0000373828 00000 н 0000374119 00000 н 0000374416 00000 н 0000374736 00000 н 0000374997 00000 н 0000375319 00000 н 0000375388 00000 н 0000375709 00000 н 0000375990 00000 н 0000376287 00000 н 0000376618 00000 н 0000376911 00000 н 0000377209 00000 н 0000377528 00000 н 0000377810 00000 н 0000378103 00000 н 0000378294 00000 н 0000378598 00000 н 0000378841 00000 н 0000379084 00000 н 0000379392 00000 н 0000379681 00000 н 0000379948 00000 н 0000380208 00000 н 0000380542 00000 н 0000380837 00000 н 0000381128 00000 н 0000381395 00000 н 0000381686 00000 н 0000382029 00000 н 0000382305 00000 н 0000382716 00000 н 0000383160 00000 н 0000383453 00000 н 0000383522 00000 н 0000383828 00000 н 0000384168 00000 н 0000384490 00000 н 0000384826 00000 н 0000385129 00000 н 0000385401 00000 н 0000385727 00000 н 0000386134 00000 н 0000386343 00000 н 0000386750 00000 н 0000387156 00000 н 0000387455 00000 н 0000387813 00000 н 0000388107 00000 н 0000388389 00000 н 0000388664 00000 н 0000388960 00000 н 0000389029 00000 н 0000389274 00000 н 0000389510 00000 н 0000389870 00000 н 00003 00000 н 00003 00000 н 0000390908 00000 н 0000391162 00000 н 0000391455 00000 н 0000391753 00000 н 0000392098 00000 н 0000392501 00000 н 0000392781 00000 н 0000393129 00000 н 0000393429 00000 н 0000393722 00000 н 0000394041 00000 н 0000394442 00000 н 0000394841 00000 н 0000395162 00000 н 0000395565 00000 н 0000395860 00000 н 0000396159 00000 н 0000396450 00000 н 0000396714 00000 н 0000397035 00000 н 0000397308 00000 н 0000397601 00000 н 0000397900 00000 н 0000398132 00000 н 0000398405 00000 н 0000401890 00000 н 0000402572 00000 н 0000402832 00000 н 0000403035 00000 н 0000403245 00000 н 0000403467 00000 н 0000403828 00000 н 0000404022 00000 н 0000404261 00000 н 0000404445 00000 н 0000404736 00000 н 0000404927 00000 н 0000405219 00000 н 0000405529 00000 н 0000405800 00000 н 0000406045 00000 н 0000406310 00000 н 0000406516 00000 н 0000406707 00000 н 0000406952 00000 н 0000407248 00000 н 0000407529 00000 н 0000407769 00000 н 0000408089 00000 н 0000408279 00000 н 0000408508 00000 н 0000408779 00000 н 0000408849 00000 н 0000409049 00000 н 0000409243 00000 н 0000409489 00000 н 0000409805 00000 н 0000410184 00000 н 0000410492 00000 н 0000410740 00000 н 0000410985 00000 н 0000411179 00000 н 0000411384 00000 н 0000411563 00000 н 0000411803 00000 н 0000411990 00000 н 0000412200 00000 н 0000412462 00000 н 0000412652 00000 н 0000412914 00000 н 0000413193 00000 н 0000413639 00000 н 0000413842 00000 н 0000414090 00000 н 0000414279 00000 н 0000414534 00000 н 0000414807 00000 н 0000414993 00000 н 0000415218 00000 н 0000415542 00000 н 0000415733 00000 н 0000415934 00000 н 0000416286 00000 н 0000416504 00000 н 0000416792 00000 н 0000417042 00000 н 0000417358 00000 н 0000417612 00000 н 0000417972 00000 н 0000418167 00000 н 0000418351 00000 н 0000418595 00000 н 0000418780 00000 н 0000418966 00000 н 0000419216 00000 н 0000419428 00000 н 0000419670 00000 н 0000419858 00000 н 0000420069 00000 н 0000420317 00000 н 0000420566 00000 н 0000420767 00000 н 0000420978 00000 н 0000421260 00000 н 0000421510 00000 н 0000421728 00000 н 0000422036 00000 н 0000422334 00000 н 0000422599 00000 н 0000422878 00000 н 0000423178 00000 н 0000423424 00000 н 0000423689 00000 н 0000423981 00000 н 0000424214 00000 н 0000424565 00000 н 0000424838 00000 н 0000425096 00000 н 0000425378 00000 н 0000425635 00000 н 0000425892 00000 н 0000426150 00000 н 0000426417 00000 н 0000426705 00000 н 0000426938 00000 н 0000427135 00000 н 0000427353 00000 н 0000427625 00000 н 0000427809 00000 н 0000428057 00000 н 0000428299 00000 н 0000428560 00000 н 0000428825 00000 н 0000429105 00000 н 0000429323 00000 н 0000429542 00000 н 0000429795 00000 н 0000430119 00000 н 0000430375 00000 н 0000430654 00000 н 0000430900 00000 н 0000431092 00000 н 0000431285 00000 н 0000431491 00000 н 0000431694 00000 н 0000432009 00000 н 0000432200 00000 н 0000432391 00000 н 0000432582 00000 н 0000432773 00000 н 0000433018 00000 н 0000433280 00000 н 0000433586 00000 н 0000433779 00000 н 0000433849 00000 н 0000434135 00000 н 0000434357 00000 н 0000434555 00000 н 0000434755 00000 н 0000435098 00000 н 0000435303 00000 н 0000435494 00000 н 0000435864 00000 н 0000436055 00000 н 0000436257 00000 н 0000436587 00000 н 0000436813 00000 н 0000437052 00000 н 0000437257 00000 н 0000437584 00000 н 0000437804 00000 н 0000438024 00000 н 0000438218 00000 н 0000438510 00000 н 0000438694 00000 н 0000438885 00000 н 0000439079 00000 н 0000439305 00000 н 0000439600 00000 н 0000439904 00000 н 0000440195 00000 н 0000440498 00000 н 0000440813 00000 н 0000441012 00000 н 0000441287 00000 н 0000441540 00000 н 0000441746 00000 н 0000442044 00000 н 0000442322 00000 н 0000442525 00000 н 0000442794 00000 н 0000443062 00000 н 0000443258 00000 н 0000443536 00000 н 0000443742 00000 н 0000444049 00000 н 0000444296 00000 н 0000444606 00000 н 0000444897 00000 н 0000445141 00000 н 0000445347 00000 н 0000445551 00000 н 0000445758 00000 н 0000445949 00000 н 0000446360 00000 н 0000446594 00000 н 0000446949 00000 н 0000447193 00000 н 0000447416 00000 н 0000447790 00000 н 0000448091 00000 н 0000448286 00000 н 0000448500 00000 н 0000448806 00000 н 0000449120 00000 н 0000449491 00000 н 0000449786 00000 н 0000449971 00000 н 0000450259 00000 н 0000450525 00000 н 0000450806 00000 н 0000450997 00000 н 0000451313 00000 н 0000451510 00000 н 0000451803 00000 н 0000452059 00000 н 0000452273 00000 н 0000452517 00000 н 0000452735 00000 н 0000452979 00000 н 0000453222 00000 н 0000453520 00000 н 0000453841 00000 н 0000454082 00000 н 0000454390 00000 н 0000454568 00000 н 0000454900 00000 н 0000455193 00000 н 0000455399 00000 н 0000455639 00000 н 0000455942 00000 н 0000456254 00000 н 0000456448 00000 н 0000456659 00000 н 0000457039 00000 н 0000457278 00000 н 0000457560 00000 н 0000457850 00000 н 0000458156 00000 н 0000458464 00000 н 0000458681 00000 н 0000458946 00000 н 0000459137 00000 н 0000459328 00000 н 0000462839 00000 н 0000463536 00000 н трейлер ]>> startxref 0 %%EOF 164 0 объект>поток xUo;vlB(b ƕ(Z4*6[B:[Umj%4q{؎8̦»ɬ`d’Mh3N4GH\ B&}}e,:l’[email protected]끧L1T%8″‘?3ciEe[zWVzHvXNqw w ǟ@ubAKw׳bfO (nY/[_JwI’Yl;/=’j3uOLWK%4=sVD2F&H. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Рубрики Бизнес Где искать Инвестиции Разное С нуля Советы