Значение консолидация: Консолидация — что это такое простыми словами

Рабочий лист консолидации — это инструмент, используемый для подготовки консолидированной финансовой отчетности материнской и ее дочерних компаний.Он показывает индивидуальную балансовую стоимость обеих компаний, необходимые корректировки и исключения, а также окончательную консолидированную стоимость.

Объединение бизнеса принимает форму либо обязательного слияния, либо обязательной консолидации. При установленном законом слиянии приобретаемое предприятие (цель) растворяется, а приобретатель (материнская компания) поглощает его. Поскольку такое объединение бизнеса приводит к созданию единого объединенного предприятия, бухгалтерские записи покупателя и приобретаемого предприятия консолидируются на постоянной основе. Однако при обязательной консолидации или приобретении покупатель и приобретаемое предприятие продолжают существовать как отдельные юридические лица, и процесс консолидации выполняется заново всякий раз, когда требуется консолидированная финансовая отчетность.Рабочий лист консолидации помогает в моделировании консолидации, необходимой на каждую отчетную дату.

Процесс консолидации

Процесс консолидации состоит из следующих этапов:

• Шаг 1: получить индивидуальный финансовый отчет материнской и дочерней компании;
• Шаг 2: определить справедливую стоимость переданного возмещения и справедливую стоимость чистых активов дочерней компании и определить наличие гудвила; проводить консолидированные записи для приведения балансовой стоимости дочерней компании к их справедливой стоимости с соответствующим эффектом вложения на счет дочерней компании;
• Шаг 3: удалите счета собственного капитала (т.е. обыкновенные акции, дополнительный оплаченный капитал и нераспределенная прибыль) и инвестиции на счет дочерней компании, как они отражены в отдельной финансовой отчетности материнской компании
• Шаг 4: корректировка любых операций группы, таких как предоставленные займы и нереализованная прибыль от продажи запасов между материнской и дочерней компанией;
• Шаг 5: узнайте консолидированную чистую прибыль; чистая прибыль, относящаяся к неконтролирующей доле участия, и ее использование для расчета консолидированной нераспределенной прибыли и неконтролирующей доли;
• Шаг 6: объедините отдельные балансовые стоимости активов и пассивов и счета собственного капитала, связанные с ними исключения и корректировки записей, чтобы найти консолидированные балансовые счета.

Пример

Компания A приобрела 100% компании B, заплатив 50 миллионов долларов. Справедливая стоимость чистых активов Компании Б на момент приобретения составляла 40 миллионов долларов. Балансовая стоимость активов и обязательств компании Б была такой же в случае компании Б, за исключением внеоборотных активов, справедливая стоимость которых превышала балансовую стоимость на 5 миллионов долларов.

Ниже приводится очень простой сводный рабочий лист на дату приобретения:

В данном конкретном случае переданное возмещение составляет 50 миллионов долларов, а справедливая стоимость чистых активов Компании B составляет 45 миллионов долларов (балансовая стоимость чистых активов в размере 40 миллионов долларов плюс 5 миллионов долларов, корректировка справедливой стоимости в сторону увеличения внеоборотных активов).Следовательно, гудвил составляет 5 миллионов долларов (= 50 миллионов долларов — 45 миллионов долларов).

Следующая запись необходима в таблице консолидации для исключения инвестиций в счет компании B, корректировки внеоборотных активов в сторону увеличения на 5 миллионов долларов и исключения счетов собственного капитала компании B:

Приведенный выше рабочий лист создан на дату приобретения.В будущие периоды также должна быть включена выручка от дочерней компании после даты приобретения. Дополнительная сложность возникает в процессе консолидации, когда (а) дочерняя компания не на 100% принадлежит и / или (б) существуют операции между компаниями группы.

, Обайдулла Ян, ACA, CFA, последнее изменение: , 12 июня 2018 г.
Учиться по программе CFA ^® ? Заметки для доступа и банк вопросов для CFA ^® Level 1, созданный мной на AlphaBetaPrep.com

увеличивает расходы на здравоохранение

Введение и резюме

По сравнению с другими развитыми странами, Соединенные Штаты тратят гораздо больше на здравоохранение, но не лучше по многим показателям здоровья.Более того, расходы на здравоохранение в США продолжают опережать экономический рост. К 2026 году 1 доллар из каждых 5 долларов, потраченных в американской экономике, пойдет на здравоохранение. Одна из основных причин, по которой американцы получают относительно небольшую ценность от своих долларов на здравоохранение, заключается в том, что цена, которую платят за лечение, выше, и эта стоимость растет быстрее, чем в других промышленно развитых странах. Цены на медицинское обслуживание, как правило, росли быстрее, чем общая инфляция, даже на такие распространенные процедуры, как аппендэктомия и замена коленного сустава.Любые серьезные усилия по изменению кривой затрат должны учитывать цены, которые в настоящее время платят американцы за здравоохранение, включая надбавки к ценам, являющиеся результатом недостаточной конкуренции на рынках здравоохранения США. Проще говоря, меньшая конкуренция приводит к более высоким ценам на услуги по уходу.

Фирмы отрасли здравоохранения, участвующие в слияниях, часто заявляют, что объединение приведет к повышению эффективности, снижению затрат и более скоординированному уходу за пациентами. Однако исследования показывают, что такая эффективность часто не реализуется; даже в этом случае экономия не передается потребителям.

Подписаться на

Экономическая теория показывает, что когда на рынке присутствует много фирм аналогичного размера, их конкуренция за потребителей удерживает цены на продукцию на низком уровне. Концентрированные рынки, на которых имеется всего несколько конкурентов или на которых небольшое количество фирм контролирует большую часть продаж, как правило, имеют более высокие цены. На концентрированных рынках фирмы обладают рыночной властью и контролируют цены и предложение.В некоторых случаях концентрированные рынки возникают естественным образом. Например, население сельской местности может быть слишком малочисленным, чтобы содержать более одной медицинской клиники. В других случаях рыночная власть может способствовать концентрации. Фирмы могут вытеснять конкурентов, предоставляя лучший уход или более низкие цены; развивая лояльность к своему бренду; или путем применения антиконкурентной и недобросовестной деловой практики. Еще один способ концентрации рынков с течением времени — это консолидация, когда конкуренты объединяются в единую фирму посредством слияний или поглощений.

Система здравоохранения США пронизана высококонцентрированными рынками, и консолидация является основной движущей силой. Есть несколько ключевых факторов, способствующих консолидации: группы врачей со временем увеличивались; на три фирмы теперь приходится две трети управления льготами для аптек — сторонние администраторы программ рецептурных препаратов для страховщиков и других конечных плательщиков; и более половины аптечного рынка контролируется пятью ведущими фирмами. Согласно стандартам федеральных антимонопольных органов, в 9 из 10 мегаполисов рынок больниц является высококонцентрированным.Наблюдатели в сфере здравоохранения отметили, что консолидация набирает обороты: консалтинговая компания PricewaterhouseCoopers (PwC) заявила, что 2017 год ознаменовался «всплеском мегасделок», а консалтинговая фирма Kaufman Hall объявила, что это год слияний и поглощений, «потрясших ландшафт здравоохранения». . »

В дополнение к консолидации между схожими фирмами — больницы приобретают другие больницы или сливаются сети аптек — сектор здравоохранения также переживает усиление вертикальной консолидации, то есть интеграции между компаниями, которые предоставляют различные наборы услуг.

Бум вертикальных слияний, начавшийся в середине 1990-х годов, был вызван объединением больниц и групп врачей для создания интегрированных систем поставщиков. Сегодняшние громкие сделки затрагивают все аспекты сектора здравоохранения. Этой осенью Министерство юстиции США (DOJ) и государственные регулирующие органы одобрили слияние страховой компании Aetna и CVS Health на сумму 69 миллиардов долларов, бизнес которой включает розничную торговлю, медицинские клиники, аптечные услуги и управление льготами для аптек. Среди других недавно объявленных вертикальных связей — страховые компании, такие как Cigna, и менеджеры по выплате аптек, такие как Express Scripts, а также страховщики и провайдеры — United и DaVita.Помимо слияний, вертикальная интеграция также происходит, когда существующие фирмы выходят на новые направления бизнеса. Ряд гигантов системы здравоохранения, включая Partners HealthCare в Бостоне и Медицинский центр Университета Питтсбурга, управляют больницами и предлагают планы страхования. Совсем недавно группа систем здравоохранения объединилась, чтобы запустить своего собственного некоммерческого поставщика непатентованных лекарств, Civica Rx, чтобы обеспечить более низкие цены и более стабильные поставки для своих больниц в ответ на растущую рыночную мощь производителей генериков.Даже технологические гиганты начинают заниматься управлением здравоохранением. Google объявила, что объединяется со страховой компанией Oscar, а Amazon объединилась с Berkshire Hathaway и JPMorgan Chase & Co. для решения проблемы расходов на здравоохранение.

Хотя примеров концентрации в секторе здравоохранения предостаточно, в этом отчете основное внимание уделяется поставщикам медицинских услуг, а именно больницам и врачебной практике, а также последствиям консолидации в этой сфере. В 2016 году Соединенные Штаты потратили 1,7 триллиона долларов на больничную помощь, врачебные и клинические услуги, что в совокупности составило более половины, или 52 процента, расходов на здравоохранение в стране в том году.В этом отчете обсуждается, как рынки поставщиков медицинских услуг становятся все более концентрированными, а также последствия для плательщиков и пациентов.

Преодоление вреда концентрированных рынков поставщиков потребует, чтобы федеральные и государственные антимонопольные органы замедлили темпы консолидации и чтобы другие политики вмешались, чтобы защитить потребителей на рынках, где отсутствует конкуренция. В последнем разделе этого отчета предлагаются изменения в трех областях для решения проблемы:

• Усилить контроль со стороны антимонопольных органов.
• Усилить конкуренцию среди провайдеров.
• Снизить цены на уже сконцентрированных рынках.

Прогресс во всех трех этих областях имеет решающее значение. Многие популярные политики по развитию конкуренции — например, прозрачность больничных цен и телемедицина в сельской местности — не обращаются напрямую к «слону в комнате»: рыночной власти. Эффективность решений в первых двух категориях зависит от способности покупателей медицинских услуг, то есть страховщиков, работодателей и пациентов, делать выбор в конкурентной среде, которой не хватает во многих регионах страны.И наоборот, правила, ограничивающие ставки поставщиков, предотвращают установление цен на уровне монополии, но не создают конкуренции.

Сильная конкуренция и динамичный рынок могут стимулировать инновации и улучшения в сфере здравоохранения. Однако в конечном итоге слияния — это бизнес-решение, и директивным органам следует делать больше для обеспечения защиты интересов потребителей.

Рынки здравоохранения становятся все более концентрированными

Когда небольшое количество фирм контролирует большую часть бизнеса на рынке, этот рынок считается концентрированным.В сфере здравоохранения это может быть город с двумя системами здравоохранения или больница, на которую приходится 60% госпитализаций в городе. Сам по себе высокий уровень концентрации рынка не гарантирует неконкурентоспособных результатов, но большое количество исследований документирует четко определенные обстоятельства, когда это так. Общий показатель концентрации, известный как индекс Херфиндаля-Хиршмана (HHI), рассчитывается на основе доли каждой фирмы на рынке. В верхнем сегменте, рынок с монополистом, оценка HHI составляет 10 000; рынок, разделенный поровну между двумя фирмами, имеет HHI 5 000; а рынок с 10 фирмами одинакового размера будет иметь HHI равный 1000.Главные антимонопольные органы федерального правительства, Министерство юстиции и Федеральная торговая комиссия (FTC), определяют высококонцентрированные рынки как рынки с HHI выше 2500, что является результатом, среди других возможных конфигураций, четырех фирм, каждая из которых владеет четвертью рынок.

Если использовать HHI в качестве меры, за последнее десятилетие возросла концентрация среди больниц, врачей-специалистов и врачей первичного звена. Одно исследование показало, что 90 процентов городских агломераций США сконцентрированы на больницах; 39 процентов для врачей первичного звена; и 65 процентов для врачей-специалистов.Другое исследование, в котором изучалась средняя концентрация по всем типам поставщиков, показало, что 90 процентов мегаполисов соответствуют или превышают порог в 2500 HHI для высококонцентрированного рынка.

Сельские районы страны также страдают от слабой конкуренции, хотя концентрация в этих общинах часто является результатом слишком малого числа поставщиков, а не консолидации. Примерно в 1 из 5 сельских округов вообще нет больниц, а в половине нет больниц с акушерскими услугами. В 1980 году в стране было 5830 общественных больниц; последний подсчет — 4840.Более того, количество больниц в США за последние три десятилетия сократилось из-за закрытий, слияний и поглощений.

Концентрация ведет к более высоким ценам, но не к лучшему уходу

Существуют ошеломляющие различия в больничных ценах на рынках, между больницами на рынках и даже между плательщиками в больницах, что позволяет предположить, что больницы взимают неконкурентоспособные ставки — другими словами, независимо от того, что рынок выдержит. В мегаполисах, где с 2010 по 2013 год была консолидирована больница, цены на больницы в целом выросли более резко, чем в других районах того же штата.Blue Cross утверждает, что данные Blue Shield показывают, что стоимость замены коленного сустава колеблется от минимума в 16 772 доллара до максимума в 61 585 долларов в больницах Далласа. Другое исследование, проведенное Министерством здравоохранения Миннесоты, показало, что цены на одну процедуру в одной больнице варьируются в семь раз в зависимости от плательщика. И хотя руководители больниц часто обвиняют более высокие частные ставки в недоплате по программам государственного страхования, данные о больничных ценах не подтверждают эту теорию. Напротив, более высокие ставки Medicare связаны с более высокими коммерческими ставками.

В отчете, заказанном Американской ассоциацией больниц (AHA), утверждается, что «масштаб необходим для удовлетворения существенных требований к данным, ИТ-инфраструктуре и базовым системам для обеспечения« подотчетной помощи »». Однако мало доказательств того, что слияния привели к лучшему лечению или снижению затрат для пациентов. Анализ PwC показал, что более крупные системы здравоохранения, как правило, не имеют ни более низких затрат, ни более качественных показателей. Ретроспективный анализ FTC слияния Highland Park Hospital и Evanston Northwestern Healthcare в районе Чикаго выявил значительный рост цен и отсутствие убедительных доказательств того, что сделка привела к клиническим улучшениям.

Фактически, консолидация — одна из основных движущих сил роста цен на больницы. Две трети общинных больниц теперь принадлежат к системе здравоохранения с несколькими поставщиками медицинских услуг, по сравнению с половиной двадцати лет назад. (см. рис. 2). Эмпирические исследования показали, что слияние больниц приводит к повышению цен на 10-40%. Это явление не ограничивается коммерческими больницами; некоммерческие больницы также повышают цены на более концентрированных рынках. Исследования показывают, что даже межрыночные слияния больниц повышают переговорные позиции больничных систем по отношению к страховщикам.Больницы, участвующие в слияниях в разных районах одного штата, в конечном итоге имеют цены на 6-10% выше.

Окончательная стоимость медицинского обслуживания зависит от более крупной экосистемы рынка здравоохранения, включая баланс сил на переговорах между поставщиком и страховщиком. Даже в тех случаях, когда больницы могут сократить расходы за счет масштабов, эта потенциальная экономия может быть сохранена больницами или захвачена страховщиками, никогда не доходя до потребителя. Одно исследование показало, что хотя приобретенные больницы имеют 1.Снижение затрат на 5%, этот эффект связан с увеличением покупательной способности объединенной фирмы, а не с более высокой эффективностью. Завышенные прейскурантные цены больниц особенно сильно бьют по незастрахованным пациентам и пациентам, не входящим в сеть, потому что этим группам часто выставляется полная сумма, а не льготные ставки, оговоренные страховщиками. Роль страховщика в сравнении с рыночной властью больниц в установлении цен на услуги была описана экономистом Гленном Мельником в недавней статье New York Times :

Данные из Калифорнии показывают, как больницы воспользовались этой ситуацией.С 2002 по 2016 год общая сумма счетов, выставленных больницами, выросла на ошеломляющие 263 миллиарда долларов до 386 миллиардов долларов, хотя количество госпитализированных пациентов не увеличилось. Плата за страховые планы выросла с 6900 долларов в день до более 19 500 долларов в день. Этот астрономический рост выставленных счетов дал калифорнийским больницам рычаги для увеличения спроса и получения гораздо более высоких цен для пациентов, входящих в сеть. Средняя цена, которую план медицинского страхования выплачивает больницам за всю медицинскую помощь, выросла почти на 200 процентов — до 7200 долларов в день с 2500 долларов.

По сути, они [больницы] могут угрожать: платите нам 7 200 долларов в день за подписание контракта или 19 500 долларов в день за неотложную госпитализацию без контракта.

В ситуациях, когда страховщики имеют преимущество, они могут оказывать понижательное давление на цены поставщиков. Страховщики, по-видимому, добиваются наибольшего успеха в переговорах о снижении ставок для больниц и специалистов на рынках с высоким уровнем концентрации как поставщиков, так и страховщиков. Однако в таких случаях эмитенты могут не столкнуться с давлением с целью переложить выгоду от более низких цен на потребителей за счет более низких премий.

Хотя рынки врачей не изучались так тщательно, как конкуренция в больницах, в основном из-за отсутствия исчерпывающих данных до недавнего времени, существующие исследования показывают, что концентрированные рынки врачей также приводят к более высоким затратам. Кажется, что размер врачебной практики растет, и врачи все чаще практикуют в многопрофильных группах. На более высококонцентрированных рынках врачей не только более высокие цены на посещение кабинетов, но и наблюдается более быстрый рост цен. Например, стоимость посещения первичной медико-санитарной помощи на наиболее концентрированных рынках страны была примерно на 23 процента выше, чем в среднем по стране.Исследование системы здравоохранения Калифорнии связывает 9-процентный рост цен на специалистов и 5-процентный рост цен на первичную медико-санитарную помощь с вертикальной интеграцией больниц, которая произошла с 2013 по 2016 год.

Доказательства взаимосвязи между размером практики и качеством медицинской помощи неоднозначны. С одной стороны, более крупные клиники могут располагать большими ресурсами и быстрее внедрять новые технологии и стратегии координации помощи. С другой стороны, небольшие практики могут быть более гибкими в адаптации улучшений в уходе.На семинаре FTC в 2014 году Патрик Курнея поделился своим видением небольших практик в качестве медицинского директора системы HealthPartners в Миннесоте:

Другая важная вещь из нашего опыта заключается в том, что мы видели группы во всех точках спектра, некоторые из наших наиболее эффективных групп на самом деле являются самыми маленькими. У них есть гибкость и достаточно информации о популяции своих пациентов, чтобы добиться лучших результатов. И они на самом деле являются одними из самых экономичных групп, которые мы используем.Эти небольшие группы на самом деле обладают большей гибкостью в определении дорогостоящих больниц или даже дорогостоящего поведения в отделениях неотложной помощи и других местах, и могут обратиться к этим поставщикам услуг и фактически обсудить с ними, в чем проблема.

В этом ключе, одно исследование показало, что более крупные группы врачей имеют более высокие расходы с поправкой на риск на одного нуждающегося бенефициара и более высокие показатели повторной госпитализации. Другое исследование показало, что концентрация среди кардиологов была связана не только с более высоким коэффициентом использования и более высокими расходами, но и с увеличением смертности.

Антимонопольные органы не замедляют консолидацию

Растущая концентрация рынка характерна не только для сектора здравоохранения. Рыночная власть в экономике США выросла, что привело к увеличению прибыли и уменьшению количества инноваций. В то же время антимонопольное правоприменение стало более слабым, и исследования показали резкое изменение в распределении правоприменения Министерства юстиции и Федеральной торговой комиссии только в наиболее концентрированных отраслях.

Развитие Руководящих принципов по горизонтальным слияниям Федеральной торговой комиссии и Министерства юстиции США отражает этот все более терпимый взгляд на концентрацию рынка.Руководящие принципы устанавливают пороговые значения HHI для оценки того, может ли слияние фирм, конкурирующих на одном рынке, вызвать антиконкурентные эффекты. На практике, однако, планка для агентств со временем увеличивалась, что вынудило агентства официально поднять пороговые значения HHI в редакции руководящих принципов 2010 года. FTC практически отказалась от проблем слияний, приводящих к высококонцентрированным рынкам (индекс HHI более 2500), тем самым создавая де-факто безопасную гавань для консолидационной деятельности ниже этого уровня.Даже на рынках с более высоким уровнем концентрации FTC проявляет большую снисходительность к консолидации, чем, по-видимому, указывают ее руководящие принципы по слияниям.

FTC обладает основными полномочиями по обеспечению соблюдения антимонопольного законодательства над поставщиками медицинских услуг, и в ее истории проблем здравоохранения были свои взлеты и падения. FTC проиграла несколько дел в середине и конце 1990-х годов, когда, по словам бывшего комиссара FTC Джули Брилл, «работа FTC по слиянию больниц достигла айсберга». В ответ агентство вложило значительные средства в ретроспективный анализ слияний больниц, чтобы собрать данные о последствиях консолидации, и пересмотрело свою стратегию для будущих судебных дел.Хотя успехи FTC в блокировании слияний в сфере здравоохранения увеличились за последние два десятилетия, неослабевающие темпы консолидации в отрасли свидетельствуют о том, что усилия агентства не имеют сдерживающего эффекта.

Поэтому неудивительно, что деятельность по слиянию и поглощению больниц не прекращается. Уровень активности на самом деле выше, чем был в начале 2000-х годов. В 2017 году в госпитальной отрасли было заключено 78 сделок с 216 больницами. AHA настойчиво защищает эту тенденцию, в том числе заказав в прошлом году отчет, в котором утверждается, что, вопреки большому количеству эмпирических данных, консолидация не приводит к увеличению затрат.Тем не менее, нет никаких сомнений в том, что больничная промышленность становится все более прибыльной. Данные AHA показывают, что совокупная операционная маржа — показатель доходов и затрат, связанных с уходом за пациентами — составила 6,7 процента в 2016 году, а общая маржа составила почти 8 процентов, что является одним из самых высоких уровней за два десятилетия.

Интеграция врача и больницы растет

Рост консолидации на рынках поставщиков медицинских услуг также происходит за счет вертикальной интеграции. Теоретически вертикальная интеграция между двумя фирмами выравнивает стимулы и позволяет объединенной фирме работать более эффективно.В контексте здравоохранения вертикальная интеграция между больницей и группой врачей может позволить улучшить координацию медицинской помощи и упростить администрирование, а также избавить организации от необходимости пересматривать контракты. Политика федеральных платежей, предусматривающая возмещение расходов на лекарства и услуги в больницах по более щедрым ставкам, также привела к слияниям между больницами и группами врачей. Предполагается, что введение подотчетных организаций по оказанию помощи (ACO) — реформа способа, которым Medicare платит поставщикам услуг за медицинское обслуживание, — ускорит вертикальную интеграцию, но данные об эффективности не поддерживают теорию о том, что более крупные системы поставщиков более успешны в качестве ACO.(см. текстовое поле для более подробного обсуждения ACO)

Пример ACO: успех не требует консолидации

Закон о доступном медицинском обслуживании ввел ряд реформ в области оплаты поставщикам услуг, одной из которых было создание подотчетных организаций по уходу. ACO — это группы поставщиков медицинских услуг, которые добровольно соглашаются разделить ответственность и финансовые риски за координацию более дешевой и высококачественной помощи для группы пациентов. Программы ACO призваны стимулировать врачей, больницы и других поставщиков услуг координировать свои действия, чтобы снизить общую стоимость ухода за пациентами при сохранении качества.В программе ACO Medicare участники, которые экономят по сравнению с их контрольными показателями, делятся этими сбережениями с центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS). В начале программы многие эксперты беспокоились, что ACO могут способствовать консолидации поставщиков, стремящихся минимизировать свои финансовые риски и добиться максимального успеха в программе. И Федеральная торговая комиссия, и Министерство юстиции пытались выпустить руководство по интеграции медицинской помощи, чтобы приспособиться к давлению программы ACO на поставщиков медицинских услуг с целью согласования их финансовых интересов.

С момента запуска в 2012 году программы Medicare Pioneer ACO количество как Medicare, так и коммерческих ACO неуклонно росло. Сегодня почти 33 миллиона человек — примерно 10 процентов населения — получают помощь через ACO. Из них 10,5 миллиона получают льготы по программе Medicare. ACO, по-видимому, являются полезным инструментом для сокращения расходов на здравоохранение. Исследование, в котором сравнивали участников программы совместных сбережений Medicare (MSSP) с контрольной группой, показало, что ACO добились «небольшого, но значимого сокращения» расходов, обеспечивая при этом, по крайней мере, такое же качество обслуживания.По оценкам CMS, MSSP сэкономило программе Medicare в 2017 году около 314 миллионов долларов. Старые ACO добились большего улучшения по сравнению с эталонными показателями производительности, предполагая, что экономия ACO может расти, если опыт улучшит производительность.

В то время как сливающиеся компании часто ссылаются на ACO в качестве оправдания для консолидации, существует мало свидетельств того, что за этим стоят ACO. Во-первых, программа ACO, похоже, не вносит большого вклада в растущую консолидацию врачей и больниц.Исследование 2017 года, проведенное экономистом Университета Миннесоты Ханной Нефраш и другими исследователями, выявило «в целом слабую связь» между проникновением ACO и консолидацией на рынке, что противоречит «преобладающему мнению о том, что платежная реформа способствует консолидации поставщиков, которые стремятся выйти на рынок и добиться успеха. в соответствии с новыми моделями оплаты ». Авторы предположили, что некоторая консолидация после принятия Закона о доступном медицинском обслуживании могла быть защитной, поскольку врачи и больницы объединили свои усилия для конкуренции с ACO.

Во-вторых, ACO Medicare, в которые входят больницы, не более успешны. Как отмечает Дж. Майкл Мак-Вильямс, профессор Гарвардской медицинской школы: «При прочих равных, у ACO есть более сильные стимулы для снижения расходов на помощь, которую они не предоставляют, чем на помощь, которую они предоставляют». ОКО под руководством врача без больниц могут иметь больше стимулов для снижения затрат, потому что нет конфликта интересов в сокращении предотвратимых госпитализаций. Данные MSSP подтверждают это: ACO только для врачей в среднем экономили деньги, и их сбережения росли за время действия программы, в то время как ACO, интегрированные в больницы, не принесли чистой экономии для Medicare в 2015 году.

CMS должна делать больше для поощрения более широкого участия ACO только для врачей. Среди основных проблем, сдерживающих менее крупные ACO с низкими доходами, является отсутствие у них ресурсов для инвестирования в изменения в оказании помощи и относительная неопытность при заключении контрактов на оплату с учетом рисков. Один из способов сделать это — снизить риск того, что меньшие ACO должны взять на себя, по сравнению с более крупными ACO. ACO под руководством врача могли бы получить больше времени в односторонних моделях риска, в которых ACO вознаграждаются за экономию, учитывая, что двусторонние модели, с которыми ACO могут столкнуться либо с прибылью, либо с убытками, на практике не дали большей экономии.CMS может снизить бизнес-риск для небольших ACO, сделав тесты производительности более предсказуемыми и рассчитав их таким образом, чтобы не наказывать ACO за их собственный успех. Например, эксперты рекомендовали исключать собственных бенефициаров каждого ACO при расчете региональных показателей и создавать тесты, которые не изменяются в соответствии с собственной производительностью ACO.

Врачи все чаще будут работать в больнице или будут финансово привязаны к ней. По данным Американской медицинской ассоциации, в 1983 году около трех четвертей врачей были владельцами практик по сравнению с менее чем половиной, или 47 процентами сегодня.Примерно одна треть врачей работает в больницах или на практике, по крайней мере, частично принадлежащей больнице, хотя переход к больничной собственности врачей замедлился в последние несколько лет.

Непонятно, идет ли волна вертикальных слияний на пользу пациентам. В то время как одно исследование показало, что интегрированные системы с большей вероятностью будут использовать программы управления медицинской помощью для пациентов с хроническим заболеванием, другие данные свидетельствуют о том, что интеграция между больницей и врачом может нанести вред пациентам. Интеграция больницы и врача связана с более высокими затратами и более высокими ценами.По оценкам одного исследования, цены на медицинские услуги, предоставляемые врачами, приобретенными в больнице, после приобретения увеличиваются на 14 процентов. Врачи в интегрированных системах также с большей вероятностью направят пациентов в больницу-собственник, что в конечном итоге приводит к тому, что пациенты обращаются в менее качественные и дорогие учреждения.

Район Питтсбурга предлагает один урок крайностей вертикальной интеграции между больницами, врачами и страховщиками. Потребители в Питтсбурге теперь могут выбирать только из двух систем — Highmark и системы медицинского центра Университета Питтсбурга, каждая из которых связана с взаимоисключающей сетью больниц и врачей.В статье Washington Post описывается городской рынок: «Вместо страховщика и больницы Питтсбург разделился на две отдельные бункеры в сфере здравоохранения. Внезапно выбор плана медицинского обслуживания стал гораздо более комплексным — он определял, в какой системе они будут рожать, делать прививки от гриппа или делать операцию ».

Лонг-Айленд, штат Нью-Йорк, — еще один рынок, на котором произошла быстрая консолидация больниц. Northwell Health, New York University Langone Health и другие вертикально интегрированные крупные сети приобрели ранее независимые больницы, в результате чего на острове осталась единственная независимая больница, в которой проживает почти 8 миллионов жителей.

На сегодняшний день антимонопольные органы позволили вертикальной консолидации происходить практически бесконтрольно по двум основным причинам. Во-первых, подход Федеральной торговой комиссии и Министерства юстиции к вертикальным сделкам последний раз был формализован в Руководстве по негоризонтальным слияниям 1984 года, в котором сделки в целом рассматривались как предположительно способствующие конкуренции и законные. Негоризонтальные руководящие принципы не обновлялись, несмотря на накопление доказательств, свидетельствующих о том, что вертикальная интеграция может способствовать сговору, исключать новых участников или увеличивать издержки конкурентов.Ученые-юристы Стивен С. Салоп и Дэниел П. Калли назвали руководящие принципы «ужасно устаревшими» и не отражающими «текущее экономическое мышление» или «текущую практику агентств».

Во-вторых, крупные системы здравоохранения смогли приобрести более мелкие медицинские учреждения, не привлекая к себе внимания, поскольку такие мелкие операции обычно не превышали пороговые значения, установленные федеральными антимонопольными агентствами для повышения концентрации или изменения концентрации, что требует обширной проверки. Как отметили в своей недавней работе экономисты Кори Кэппс, Дэвид Дранов и Кристофер Оди, «антимонопольные органы с меньшей вероятностью будут расследовать дело о покупке 10-миллиардной фирмы за 20 миллиардов долларов по сравнению с аналогичной фирмой, покупающей фирму за 10 миллиардов долларов.Тем не менее, совокупный эффект множества мелких транзакций может иметь большое значение для конкурентоспособности рынка.

Проблемы вертикального слияния остаются в основном неизведанной территорией. FTC выиграла свое наиболее яркое дело, заблокировав вертикальную интеграцию здравоохранения по горизонтальным признакам. В 2017 году агентство заблокировало то, что по сути было вертикальным слиянием системы здравоохранения Святого Луки, больницы и системы врачей в Айдахо, с другим практикующим врачом в штате.Однако успешная задача FTC заключалась в ущербе от горизонтальной консолидации. Суд постановил, что St. Luke’s может улучшить координацию медицинской помощи с местным врачом, «не нарушая антимонопольного законодательства и не подвергаясь такому риску увеличения затрат».

Политика, направленная на консолидацию

В условиях растущей консолидации выжимание большей ценности из долларов США на здравоохранение требует улучшений в трех областях.Во-первых, антимонопольные органы должны усилить мониторинг и правоприменение, и им следует предоставить для этого ресурсы. Во-вторых, штаты и федеральные центры услуг Medicare и Medicaid могут принимать меры по усилению конкуренции между существующими фирмами. Наконец, поскольку на некоторых рынках просто отсутствует устойчивая конкуренция, местный характер услуг здравоохранения требует, чтобы политики напрямую решали проблемы доступа и доступности посредством регулирования цен.

Усилить контроль со стороны антимонопольных органов

Федеральные и государственные антимонопольные органы находятся в лучшем положении, чтобы замедлить антиконкурентную консолидацию, но для большей эффективности им нужны более точные правовые инструменты и большие финансовые ресурсы.

Горизонтальные слияния подлежат более тщательной проверке

Текущая антимонопольная стратегия в значительной степени зависит от демонстрации краткосрочного воздействия слияний на благосостояние потребителей, а именно изменений цен и объемов производства. Суды, а также органы антимонопольного законодательства штата и федерального уровня также должны уделять больше внимания неценовым эффектам и защищать потребителей от фирм, которые угрожают использовать свою рыночную власть для предотвращения инноваций, выхода на рынок и выбора. В Руководстве Федеральной торговой комиссии по горизонтальным слияниям уже сказано, что потребителям может быть причинен вред, не связанный с ценами:

Для простоты изложения в настоящих Руководящих принципах анализ обычно обсуждается с точки зрения таких ценовых эффектов.Усиление рыночной власти может также проявляться в неценовых условиях, которые отрицательно сказываются на потребителях, включая снижение качества продукции, сокращение ассортимента продукции, сокращение объема услуг или сокращение инноваций. Такие неценовые эффекты могут сосуществовать с ценовыми эффектами или возникать в их отсутствие.

Один из способов, с помощью которого FTC может усилить свои правоприменительные полномочия, не дожидаясь, пока суды наверстают упущенное, — это принятие более строгих правил в отношении антиконкурентного поведения. Хотя FTC имеет право устанавливать правила, по словам нынешнего комиссара Рохита Чопры, он «в значительной степени пренебрегал» нормотворчеством как инструментом мониторинга конкуренции и соблюдения антимонопольного законодательства.Раздел 5 Закона о Федеральной торговой комиссии 1914 года предоставляет Федеральной торговой комиссии широкие полномочия по оспариванию «недобросовестных методов конкуренции в торговле или воздействия на нее» — полномочий, выходящих за рамки Антимонопольного закона Шермана 1890 года. Принятие правил, определяющих такие «несправедливые методы» может поддержать дело FTC в случаях, когда потенциальный ущерб выходит за рамки того, что суды исторически рассматривали, например, ослабление переговорных позиций конкурентов или нанесение вреда потребителям из-за перекрестных приобретений.

Антимонопольные органы должны также рассмотреть возможность возобновления использования структурных презумпций, определяя сценарии, в которых слияния должны считаться незаконными на основании их влияния на структуру рынка, например, слияние двух конкурентов, которые вместе будут контролировать большую долю рынка.В таких случаях стороны слияния будут нести бремя доказательства того, что сделка способствует конкуренции и ее преимущества зависят от слияния. В отличие от среды, в которой антимонопольные органы несут большую ответственность за демонстрацию антиконкурентных эффектов, более широкое использование структурных презумпций может замедлить консолидацию и помочь отсеять слияния, наносящие вред конкуренции.

Увеличить ресурсы FTC для проверки слияний, мониторинга поведения и противодействия антиконкурентному поведению

Федеральным агентствам требуется больше ресурсов, чтобы обеспечить усиленный мониторинг состояния конкуренции со стороны поставщиков и выдвинуть серьезные правоприменительные дела.Как показывает возрождение Федеральной торговой комиссией проблем слияния больниц, инвестиции в исследования потенциальных выгод и вреда будущей консолидации, а также для оценки последствий прошлых сделок имеют жизненно важное значение для правоприменения. Одной из областей, которую следует изучить FTC, является растущая концентрация на медицинских рынках. Как отмечали бывший сотрудник Федеральной торговой комиссии Мартин Гейнор и его коллеги-экономисты, до недавнего времени отсутствие данных и показателей концентрации врачей затрудняло анализ этих рынков. Кроме того, любой целостный анализ вреда и пользы для потребителей от консолидации поставщиков должен также учитывать конкуренцию страховщиков, однако рынки медицинского страхования исторически входили в сферу компетенции Министерства юстиции США.Конгресс должен разрешить FTC изучать страховые рынки.

Государственные органы антимонопольного законодательства должны играть более активную роль в мониторинге конкуренции в сфере здравоохранения, особенно в тех случаях, когда слияния слишком малы, чтобы заслуживать рассмотрения или оспаривания FTC. Более того, штаты лучше всех знают свои местные рынки. FTC должна разработать текущую программу для поддержки усилий штатов, предлагая техническую помощь.

Обновление стандартов для обзора вертикального слияния

Учитывая рост вертикальной консолидации и потенциально подавляющую рыночную мощь мегафирм, выходящих из нее, FTC следует больше инвестировать в понимание последствий вертикальной интеграции в отрасли здравоохранения, включая ретроспективный анализ влияния консолидации врач-больница на стоимость и качество, а также доступ потребителей к медицинской помощи.В рамках обзора фактических данных FTC следует рассмотреть вопрос о том, сдерживает ли вертикальная интеграция инновации, препятствует ли выходу на рынок новых фирм и заставляет уже доминирующие системы здравоохранения расширять свое влияние на рынке.

FTC также должна выпустить обновленные инструкции по анализу вертикальных слияний во всех отраслях. Стороны, участвующие в вертикальных сделках, должны нести бремя доказательства того, что повышенная эффективность и другие полезные результаты сделки связаны с конкретным слиянием и не могут быть получены посредством других форм сотрудничества.В то время как директивным органам следует оставлять пространство для процветания интегрированных бизнес-моделей, особенно в связи с тем, что модели оплаты на основе стоимости заменяют традиционное возмещение платы за услуги в сфере здравоохранения, новые участники не могут пустить корни, когда рынок сильно сконцентрирован.

Кроме того, федеральные антимонопольные агентства обладают полномочиями оспаривать вертикальные слияния и возбуждать дела против антиконкурентного поведения в результате вертикальной интеграции. Федеральной торговой комиссии и Министерству юстиции следует рассмотреть возможность более широкого использования своих полномочий в соответствии с Антимонопольным законом Шермана, чтобы прекратить такие действия, как установление цен и создание барьеров для входа.Например, отказ иметь дело с конкурентами или угроза отключить поставщиков или клиентов, ведущих бизнес с конкурентом, может быть нарушением антимонопольных правил. Если вертикально интегрированная система здравоохранения использует свое положение, чтобы отговорить врачей от направления пациентов в другие больницы, агентствам следует рассмотреть вопрос об отказе в ведении дела в такой ситуации.

Усилить конкуренцию среди провайдеров

Помимо соблюдения антимонопольного законодательства, федеральное правительство и правительства штатов могут предпринять шаги по усилению конкуренции между поставщиками услуг и устранению политики, которая непреднамеренно поощряет слияния, не связанные с предоставлением более эффективных и дорогостоящих услуг.

Требовать большей прозрачности в отношении цен, качества и использования

Одна из популярных тем — инициативы по обеспечению прозрачности, позволяющие уравнять правила игры для анализа данных и позволить потребителям сравнивать цены и качество. Несколько штатов приняли базы данных требований всех плательщиков, и законодатели по обе стороны прохода высказались в поддержку большей прозрачности цен. CMS заявила, что будет использовать свои полномочия в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании, чтобы потребовать от больниц публиковать в Интернете списки своих стандартных платежей, начиная с 2019 года.

Проведенные на сегодняшний день исследования показывают неоднозначное влияние прозрачности на цены. Некоторые предполагают, что прозрачность цен ведет к более низким ценам, в то время как другие обнаружили, что базы данных требований всех плательщиков уменьшают разброс цен, но не среднюю цену. Тем не менее, другие эксперты обеспокоены тем, что прозрачность цен может иметь непредвиденные последствия в виде повышения цен среди поставщиков, которые обнаруживают, что они занижают цены по сравнению с конкурентами. Прозрачность качества может подтолкнуть пациентов к более качественной медицинской помощи: когда у потребителей есть выбор, они тяготеют к более качественным больницам.

Однако есть несколько причин, по которым прозрачность и сравнительный анализ имеют ограниченный потенциал. Во-первых, прейскурантные цены в значительной степени не имеют отношения к потребителю в точке обслуживания. Соответствующая цена для застрахованных пациентов, оплачивающих покрываемые услуги, зависит от договоренностей их плана о совместном участии в расходах. Даже на уровне плательщика прейскурантные цены у руководителя больницы в лучшем случае имеют лишь слабую связь с ценами по сделке. У каждой коммерческой страховой компании есть свои собственные договорные ставки.Medicare и Medicaid устанавливают свои собственные цены, и незастрахованным пациентам могут выставляться совершенно разные суммы. Заметным исключением является штат Мэриленд, который требует, чтобы больницы взимали тарифы, одинаковые для всех плательщиков. Во-вторых, прозрачность цен, если она не сопровождается другими платежными реформами и инструментами принятия решений, может направить потребителей в неверном направлении. Например, если больницы с более низкими ценами, как правило, предоставляют услуги более низкого качества, прозрачность цен может подтолкнуть пациентов к услугам более низкого качества и с меньшими затратами.

Национальная база данных о всех плательщиках позволит исследователям, страховщикам и поставщикам услуг иметь доступ к большому объему информации, которая может быть использована для улучшения медицинского обслуживания и определения областей, требующих улучшения. Конгрессу следует также внести поправки в Закон о гарантированном пенсионном доходе сотрудников 1974 года, чтобы позволить штатам требовать включения требований самофинансируемых страховых планов в базы данных для всех плательщиков.

Объявить антиконкурентные договорные положения незаконными

Один из способов, которым доминирующие поставщики услуг удерживают свою рыночную власть, — это заключение антиконкурентных соглашений со страховщиками, которые поддерживают искусственно завышенные ставки и секреты цен.Недавнее расследование, проведенное агентством The Wall Street Journal , обнаружило «десятки договоров с условиями, ограничивающими способ разработки планов страховщиками», в том числе с участием ведущих систем здравоохранения. Некоторые государства уже выступили против такой практики. Сорок два штата требуют, чтобы данные о больничных ценах или сборах были общедоступными, а 18 запретили положения о так называемом «режиме наибольшего благоприятствования» (MFN), в которых поставщик гарантирует, что ни один другой страховщик не получит более низкую ставку. Государства должны предпринять дальнейшие действия по запрету правил прикрытия и соглашений о неразглашении в контрактах с поставщиками, которые запрещают обмен информацией о ценах.

Однако многие другие законы штата, направленные против конкуренции, остаются в силе. В девяти штатах есть пункты «любой желающий поставщик» для поставщиков медицинских услуг, которые не позволяют планам медицинского страхования исключать поставщиков из своих сетей. Помимо отмены таких законодательных актов, штаты могут также стимулировать конкуренцию через страховые сети, отменив положения, запрещающие многоуровневое обслуживание, и анти-рулевое управление, которые препятствуют разработке планов, которые направляют пациентов к более дорогостоящим поставщикам услуг. На федеральном уровне CMS должна запретить поставщикам, которые задействованы в положениях о НБН, ограничении рулевого управления и многоуровневом режиме в контрактах с поставщиками, участвовать в программе Medicare.

Сделать платежи поставщикам независимыми от сайта

Medicare исторически возмещала услуги, оказываемые в больнице, по более высокой ставке, чем те, которые оказывались в кабинете врача. Для услуг, где сопоставимая помощь может быть предоставлена ​​в любом месте, эта разница в оплате вознаграждает системы здравоохранения за перенос услуг в больничную среду, что в конечном итоге приводит к увеличению затрат и бесполезной трате ресурсов. Устранение разрыва в оплате устранит стимул для больничных систем поглощать услуги врачей, чтобы выставлять счета за услуги в соответствии с графиком амбулаторных платежей в больницах.Это также усилит конкуренцию между больницами и другими поставщиками амбулаторной помощи.

CMS движется в сторону нейтральности сайта. В 2016 году агентство уравняло выплаты Medicare за услуги, оказываемые в амбулаторных отделениях больниц за пределами кампуса и в кабинетах врачей. Этим летом CMS предложила нейтралитет сайта для платежей центрам амбулаторной помощи и амбулаторным услугам больниц, что, как ожидается, позволит сэкономить Medicare и ее бенефициарам в 2019 году 760 миллионов долларов. CMS также следует изменить платежи Medicare, чтобы ограничить более высокие возмещения больницам за услуги. это может быть выполнено не менее безопасно и эффективно в кабинете врача, в том числе в амбулаторных отделениях больниц на территории кампуса.

CMS также должна реформировать федеральную программу скидок на лекарства, известную как 340B, которая позволяет поставщикам, включая больницы, обслуживающие малообеспеченное население, приобретать амбулаторные лекарства со скидкой. Хотя первоначальная миссия программы заключалась в улучшении доступа пациентов с низким доходом к медицинской помощи, одним из побочных эффектов программы стало объединение врачей и больниц. Скидка 340B на амбулаторное лечение в больницах предоставляется врачам, входящим в систему больниц, но, как правило, не предоставляется тем, кто не работает.Одно исследование показало, что больницы, отвечающие критериям 340B, с большей вероятностью будут нанимать или нанимать врачей, практикующих гематологию и онкологию, чтобы получить потенциальную экономию от этой специальности, требующей интенсивного использования лекарств. Программу 340B следует реформировать, чтобы свести к минимуму ее антиконкурентный эффект — например, путем сужения права на получение скидки для пациентов с низким доходом, а не для широких групп поставщиков медицинских услуг, или требуя от участвующих больниц документировать все льготы, которые они предоставляют в рамках программы сеть социальной защиты для недостаточно обслуживаемого населения, а не просто сообщать об объеме безвозмездной и благотворительной помощи.

Отменить законы, излишне ограничивающие предложение поставщиков медицинских услуг

Сфера практики относится к юридическим ограничениям на услуги, которые медицинские работники, включая практикующих медсестер, сертифицированных медсестер-акушерок и фельдшеров, могут предоставлять пациентам при наличии их профессиональных лицензий. Например, законы об объеме практики могут запрещать практикующим медсестрам оказывать услуги, которым они обучены, или требовать, чтобы определенные обязанности выполнялись только под непосредственным наблюдением врача.В то время как ограничения могут быть оправданы там, где они защищают здоровье и безопасность пациентов, чрезмерное превышение законов о сфере практики ограничивает конкуренцию и может нанести ущерб доступу к медицинской помощи. В отчете Федеральной торговой комиссии за 2014 год сделан вывод о том, что законы, требующие наблюдения со стороны врача, «усугубляют нехватку поставщиков и тем самым способствуют возникновению проблем с доступом», а также повышают стоимость лечения.

В недавнем отчете Института Брукингса была проанализирована академическая литература по этой теме и не было обнаружено никаких доказательств вреда для пациентов, связанного с менее ограничительными законами о сфере практики, и сделан вывод о том, что такие законы в основном служат препятствием для доступа поставщиков медицинских услуг.Экономисты Джеффри Трачински и Виктория Удалова подсчитали, что снятие ограничений на объем практики для практикующих медсестер приведет к экономии в размере 543 миллионов долларов за счет сокращения использования неотложной помощи в амбулаторных условиях, требующих особого ухода.

Ограничения объема практики должны быть сняты в тех областях, где данные показывают, что другие специалисты могут безопасно предоставить лечение сопоставимого качества. Государствам следует устранить необоснованные ограничения объема практики, чтобы улучшить доступ пациентов к медицинской помощи.Федеральные программы здравоохранения также могут сыграть роль в предоставлении поставщикам медицинских услуг возможности работать в соответствии с их лицензией. В отчете за 2010 год Национальная медицинская академия призвала к расширению охвата Medicare услуг, предоставляемых дипломированными медсестрами с передовой практикой, среди других реформ, чтобы позволить медсестрам «практиковать в полной мере свое образование и подготовку». Совсем недавно Консультативная комиссия по оплате Medicare рекомендовала, чтобы CMS предоставила сельским больницам больше свободы действий, позволяя медсестрам выполнять амбулаторные процедуры без непосредственного наблюдения врача, чтобы уменьшить нехватку медицинской помощи.

Вторая важная категория ограничений конкуренции поставщиков, которые, как говорится, должны быть отменены, — это требования сертификата о необходимости (CON). Законы CON, которые требуют, чтобы больницы или другие стационарные учреждения получали разрешение от государственных агентств, чтобы выйти на рынок или построить новое учреждение, являются пережитком попыток государства контролировать расходы на здравоохранение в 1970-х годах путем ограничения пропускной способности больниц. Аргумент, лежащий в основе законов CON, заключался в том, что больницы повышают цены на лечение, чтобы покрыть свои постоянные расходы, когда у них есть избыточные мощности.

Хотя более чем в половине штатов все еще действуют законы о КОН, такие требования, возможно, устарели. Системы оплаты услуг исторически вознаграждали больницы за предоставление больших объемов помощи, но нынешние механизмы возмещения расходов поставщикам с меньшей вероятностью будут способствовать увеличению пропускной способности. Исследования эффективности законов CON неоднозначны. Некоторые исследования показывают, что законы повышают рентабельность и увеличивают количество пациентов в больницах, что, в свою очередь, дает врачам больше практики и знаний.Ряд недавних эмпирических исследований выявили в лучшем случае неоднозначные доказательства какой-либо связи между законами о КОН и результатами в отношении здоровья, а одно не обнаружило никакой связи со смертностью от всех причин. Государства с законами CON также меньше заинтересованы в приходе новых больниц и других поставщиков медицинских услуг.

Снизить цены на медицинские услуги на уже сконцентрированных рынках

В регионах страны, где отсутствует достаточная конкуренция, рыночные решения по контролю цен не работают. В некоторых местах доминирует одна крупная система здравоохранения, в то время как другие рынки слишком малы или малонаселенны, чтобы поддерживать конкурирующие больницы или специализированных поставщиков или вообще привлекать кого-либо.На таких рынках «предоставление потребителю возможностей выбора не приносит большой пользы там, где выбор отсутствует». Снижение затрат на здравоохранение и обеспечение доступа к медицинской помощи требует политики, направленной на устранение существующей рыночной власти.

Назначить Уполномоченного по правам пациентов по вопросам стоимости и доступа к медицинскому обслуживанию

Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) должно разместить у себя омбудсмена, который будет обслуживать всех американцев по вопросам затрат на медицинское обслуживание и доступа к нему. Такие общественные защитники уже существуют по другим вопросам на уровне штата и на федеральном уровне, в том числе защитник налогоплательщиков IRS.В то время как в CMS есть омбудсмен, обслуживающий бенефициаров Medicare, этот новый офис должен создать централизованный пункт связи для потребителей медицинских услуг для подачи жалоб и запросов. Омбудсмен также будет защищать интересы пациентов и налогоплательщиков, оценивая нормативные положения с точки зрения их влияния на стоимость и качество медицинской помощи. В сочетании с активизацией усилий HHS по мониторингу конкуренции и ставок поставщиков, офис может остановить и сдержать антиконкурентное поведение страховщиков и поставщиков, выявляя случаи, когда с пациентами и конкурентами обращались плохо или несправедливо.

Ограничение цен, которые могут взимать провайдеры

Ограничение ставок ограничит арендную плату, которую системы поставщиков, обладающие рыночной властью, могут получить от потребителей, и защитит пациентов от непомерных медицинских счетов. Конгрессу следует запретить поставщикам услуг выставлять счета на баланс, практику взимания с пациента разницы между суммой, которую страховка пациента выплачивает поставщику, и суммой, взимаемой с пациента. Пациентам часто могут выпадать неожиданные счета, например, от анестезиолога вне сети, оказывающего помощь в больнице, входящей в сеть.Около одной трети застрахованных в частном порядке американцев сообщают о получении «неожиданных счетов» от поставщиков медицинских услуг, включая счета от поставщиков, не входящих в сеть. Во многих крайних случаях больницы отправляли потребителям шестизначные медицинские счета. Возмутительные цены вызывают запреты на выставление счетов. С 2017 года закон Калифорнии запрещает внутрисетевым объектам отправлять счета потребителям вне сети. Сенаторы США, выступающие по обе стороны прохода, разработали национальные меры по ограничению платы за несетевые услуги.Сенсоры Мэгги Хассан (D-NH) и Джин Шахин (D-NH) предложили ограничить внесетевые платежи уровнями, близкими к Medicare, и согласовали внутрисетевые тарифы. Отдельный двухпартийный законопроект, спонсируемый сенатором Биллом Кэссиди (R-LA), ограничит ответственность пациентов средней внутрисетевой ставкой среди частных планов.

Еще один более прямой способ снизить цены для потребителей — установить лимиты в процентах от ставок Medicare. Medicare Advantage уже требует, чтобы все поставщики, не входящие в сеть, принимали по крайней мере ставки платы за услуги Medicare, по сути, ограничивающие ставки.В недавнем рабочем документе Бюджетного управления Конгресса говорится, что это правило не только приводит к меньшему изменению ставок, но и снижает как внутрисетевые, так и внесетевые ставки, которые коммерческие страховщики платят в программе Medicare Advantage. Конгресс может расширить ограничение на основе ставок Medicare на все услуги поставщиков, которые участвуют в программе Medicare, независимо от плательщика.

Выравнивание цен между плательщиками и поставщиками

При более смелом подходе к регулированию ставок правительство могло бы установить ставки для плательщиков, чтобы уравнять цены среди плательщиков.Установление ставок «все плательщики» для всех поставщиков обеспечит справедливые цены для потребителей, в то же время позволяя поставщикам конкурировать за бизнес с пациентами и страховщиками по другим параметрам, таким как общая стоимость, клинические результаты и опыт пациентов. Регулирующие органы могут корректировать ставки или создавать дополнительные платежи по мере необходимости, чтобы гарантировать, что американцы в недостаточно обслуживаемых сообществах имеют адекватный доступ к услугам по уходу.

Помимо выравнивания ставок среди плательщиков и снижения цен, ставка для всех плательщиков дает правительству еще один инструмент для контроля темпов роста расходов на здравоохранение.В некоторых штатах уже действуют программы по установлению тарифов или мониторингу тарифов. В Мэриленде действует многолетняя программа установления тарифов для всех плательщиков для больниц, и теперь она добавляет дополнительный уровень контроля над расходами посредством глобального бюджетирования. Хотя первоначальная программа установления тарифов в больницах Массачусетса была затмила рост управляемой медицинской помощи в 1980-х годах и была закрыта в 1991 году, с 2012 года Комиссия по политике здравоохранения Массачусетса отслеживает рост цен и дает рекомендации по реформе оплаты. Кроме того, полномочия по установлению тарифов занимают центральное место в программах всеобщего медицинского страхования многих стран, а также в предложениях по программе Medicare для всех типов для Соединенных Штатов, в том числе выдвинутых сенатором.Берни Сандерс (D-VT) и Центр американского прогресса.

Заключение

Учитывая, что здоровье имеет центральное значение для благополучия американцев и что налогоплательщики имеют большую долю в системе здравоохранения, пора пересмотреть роль, которую концентрация среди поставщиков медицинских услуг играет в стоимости медицинского обслуживания. Несмотря на то, что небольшая горстка фирм уже контролирует большую часть рынка во многих областях сектора здравоохранения, в 2018 году активность в области слияний достигла рекордного уровня.

Пора перестать предполагать, что консолидация в сфере здравоохранения будет инновационной и способствующей конкуренции.Сделки, выгодные для бизнеса, не обязательно соответствуют интересам потребителей. Утрата независимых больниц означает потерю выбора для пациентов, и более низкие затраты для систем здравоохранения не приводят к снижению цен для пациентов. Как недавно отметил экономист Мартин Гейнор на слушаниях в Конгрессе: «Поскольку консолидация в сфере здравоохранения происходит в течение длительного времени, кажется маловероятным, что обещанные выгоды от консолидации теперь материализуются, если они еще этого не сделали». Антимонопольные органы, чьи усилия по защите конкуренции в последние годы тормозились из-за нехватки ресурсов для решения проблем слияния и мониторинга поведения, должны подвергать слияниям более тщательный контроль и им должны быть предоставлены ресурсы, чтобы быть в курсе событий на рынках здравоохранения.Текущее состояние рынков поставщиков медицинских услуг требует более строгого контроля со стороны федеральных и государственных антимонопольных органов, политики, поддерживающей более сильную конкуренцию между поставщиками медицинских услуг, и ограничения цен на уже сконцентрированных рынках. Любые усилия по контролю затрат на здравоохранение и улучшению ухода за пациентами должны учитывать растущую роль рыночной власти.

Об авторах

Эмили Джи — экономист в области здравоохранения отдела политики здравоохранения Центра американского прогресса.

Итан Гурвиц — студент юридического факультета Гарвардской школы права, ранее занимал должность аналитика экономической политики в Центре.

Благодарности

Эта публикация стала возможной частично благодаря гранту Фонда Питера Г. Петерсона. Ответственность за заявления и высказанные мнения лежит исключительно на Центре американского прогресса.

Адитья Кришнасвами, Никки Праттипати и Ронда Рогомбе оказали помощь в проведении исследований.

Примечания

Пример: как объединить — CPDbox

Давайте сегодня будем практичнее и изучим некоторые передовые методы бухгалтерского учета.

После краткого обзора стандартов, относящихся к консолидации и групповой отчетности, я хотел бы показать вам, как подготовить консолидированную финансовую отчетность шаг за шагом .

Я сделаю это на основе тематического исследования, объяснив, что я делаю и почему. Если вы не любите читать, можете перейти к концу этой статьи и посмотреть мое видео.

Если вы хотите сначала пересмотреть теорию, тогда, пожалуйста, прочтите мое резюме по МСФО 3 «Объединение бизнеса» и МСФО 10 «Консолидированная финансовая отчетность», оба из которых содержат видео в конце.

Какая ситуация?

Вот вопрос:

Mommy Corp владеет 80% акций Baby Ltd с момента регистрации Baby.

Ниже представлены отчеты о финансовом положении мам и ребенка по состоянию на 31 декабря 20X4 года.

Подготовьте консолидированный отчет о финансовом положении Mommy Group по состоянию на 31 декабря 20X4 года.Измерьте NCI как пропорциональную долю чистых активов Baby.

Обратите внимание, что в приведенном выше отчете о финансовом положении все активы имеют «+», и , все обязательства имеют «-» . Я использую его так, потому что мне легче проверять и выявлять ошибки, но решать вам.

3 этапа в процедурах консолидации

Я описал процедуры консолидации и их трехэтапный процесс в моей предыдущей статье с кратким изложением консолидированной финансовой отчетности согласно МСФО (IFRS) 10, но позвольте мне повторить это здесь и выполнить следующие шаги:

1. Объединение подобных статей активов, обязательств, капитала, доходов, расходов и денежных потоков материнской компании с активами ее дочерних компаний;
2. Смещение (исключить):
   • балансовая стоимость инвестиций материнской компании в каждую дочернюю компанию; и
   • долю материнского капитала каждой дочерней компании;
3. Полностью исключить внутригрупповые активы и обязательства, капитал, доходы, расходы и денежные потоки, относящиеся к операциям между предприятиями группы.

Шаг 1: Объедините

После того, как вы убедитесь, что все активы и обязательства дочерней компании указаны по справедливой стоимости и соблюдены все остальные условия, вы можете объединить, или сложить подобных объектов.

Это очень просто, когда родитель (мама) и дочерняя компания (ребенок) используют один и тот же формат отчета о финансовом положении — вы просто добавляете СИЗ мамы и СИЗ ребенка, денежные средства мамы и остаток денежных средств ребенка и т. Д.

Следовательно, когда контроллер группы звонит вам каждые пять минут, чтобы напомнить вам о пакете консолидации, вы поймете, почему!

В нашем случае объединенные числа выглядят следующим образом:

Конечно, есть какие-то странные и повторяющиеся цифры, например, уставный капитал мамы и ребенка, но мы еще не закончили!

Шаг 2. Исключить

После объединения одинаковых элементов нам нужно смещение (исключить) :

• балансовая стоимость инвестиций материнской компании в каждую дочернюю компанию; и
• долю материнского капитала каждой дочерней компании;

и, конечно, признавать неконтролирующую долю участия и гудвил.

Итак, приступим. Первые два пункта просты — всего удалить вложения мамы в ребенка (70 000 д.е.), а полностью удалить акционерный капитал ребенка (+ 80 000 д.е.).

Поскольку существует около неконтролирующей доли участия в размере 20% (см. Ниже), вам необходимо удалить его долю в нераспределенной прибыли Baby после приобретения в размере 9 000 д.е. (20% * 45 000 д.е. ).

Подождите секунду — как мы узнаем, что все резервы ребенка (нераспределенная прибыль) в размере 45 000 д.е. относятся к моменту приобретения?

Что ж, вопрос говорит о том, что Mommy владеет акциями Baby с момента его регистрации , поэтому вся нераспределенная прибыль Baby является после приобретения.

Будьте осторожны, потому что вам абсолютно необходимо отличать нераспределенную прибыль до приобретения от нераспределенной прибыли после приобретения , но здесь мы не собираемся усложнять ситуацию.

Затем нам необходимо признать любую неконтролирующую долю участия и гудвил.

Неконтролирующая доля участия на 31 декабря 20X4 года

Mommy принадлежало 80% доли Baby, и, следовательно, неконтролирующей доле принадлежит , оставшиеся 20% чистых активов Baby.

В вопросе предлагается измерить неконтролирующую долю участия пропорционально доле в чистых активах Baby. Вот как это выглядит на конец отчетного периода:

Чистые активы Baby составляют 125 000 д.е. по состоянию на 31 декабря 20X4 года , включая акционерный капитал Baby в размере 80 000 д.е. и резервы Baby после приобретения в размере 45 000 д.е.

Неконтролирующая доля участия на 31 декабря 20X4 года составляет 20% чистых активов Baby в размере 125 000 д.е., что составляет 25 000 д.е. .Признайте это с минусом, так как мы кредитуем капитал с неконтролирующей долей участия.

Первоначальное признание гудвила

При первоначальном признании может возникнуть некоторая деловая репутация. Если вы хотите узнать больше о гудвилле, обратитесь к статье об объединении бизнеса в соответствии с МСФО (IFRS) 3.

Давайте посчитаем. Не забывайте, что мы рассчитываем гудвил на основе данных о приобретении , а не 31 декабря 20X4 года.

Деловая репутация рассчитывается как:

• Справедливая стоимость переданного возмещения : в этом случае мы просто берем вложение мамы в ребенка в размере 70 000 д.е.
• Добавьте любую неконтролирующую долю при приобретении : здесь мы не добавляем неконтролирующую долю, рассчитанную выше, поскольку это оценка на 31 декабря 20X4 года.При приобретении стоимость неконтролирующей доли участия составляет 20% чистых активов Baby на момент его включения в размере 80 000 д.е. (только акционерный капитал). Это равняется 16 000 д.е.
• Если объединение бизнеса было осуществлено поэтапно, вам нужно было бы добавить справедливую стоимость на дату приобретения ранее принадлежавшей покупателю долей участия в приобретаемом предприятии, но в этом примере это не применимо,
• Вычесть чистые активы Baby при приобретении: д.е. — 80 000.

Деловая репутация, приобретенная при объединении бизнеса, составляет 6 000 д.е. (70 000 + 16 000 — 80 000).

Запись исключения выглядит следующим образом (знак «+» указывает на дебетовую запись; знак «-» указывает на запись кредита):

Я перенес эту запись журнала в наш рабочий лист консолидации, и она выглядит следующим образом:

Исключение внутригрупповых транзакций

Родители и дочерние компании очень часто торгуют друг с другом.

Однако, если вы посмотрите на материнскую и дочернюю компании как на одну компанию, что является целью консолидации, то обнаружите, что транзакции нет вообще.

Другими словами, группа не выполняла никаких транзакций с точки зрения какого-либо внешнего пользователя.

Следовательно, вам необходимо исключить все транзакции, происходящие внутри группы , между материнской компанией и ее дочерними предприятиями.

Глядя на вышеупомянутые отдельные отчеты о финансовом положении Мамочки и Ребенка, вы видите, что Мама имеет дебиторскую задолженность перед Младенцем в размере 8 000 д.е. и Младенец имеет задолженность перед Мамочкой в ​​размере 8 000 д.е.Возможно, эти 2 позиции относятся к одной и той же транзакции между ними, и нам необходимо их устранить путем дебетования кредиторской задолженности и кредитования дебиторской задолженности :

Заключительные шаги

После того, как мы завершили все этапы или процедуры консолидации, мы можем сложить все объединенные числа с нашими корректировками и, таким образом, прийти к консолидированному отчету о финансовом положении.

Вы можете просмотреть все шаги и формулы в файле Excel, который вы можете скачать в конце этой статьи.

Вот как это выглядит:

Обратите внимание на следующие факты:

• Сводные числа — это просто сумма баланса мамы, баланса ребенка и всех корректировок или записей (шаги 1-3).
• Инвестиции Mommy в акции Baby равны 0, поскольку мы исключили их на шаге 2. То же самое относится и к уставному капиталу Baby, и в консолидированном отчете о финансовом положении показан только акционерный капитал Mommy (материнской компании).
• Как мы рассчитали выше, имеется гудвил в размере 6 000 д.е. и неконтролирующая доля участия в размере 25 000 д.е.
• Консолидированная нераспределенная прибыль составляет 98 000 д.е. и состоит из:
  • Нераспределенная прибыль мамы составляет 62 000 д.е. полностью, и
  • Доля мамы (80%) в нераспределенной прибыли ребенка после приобретения в размере 45 000 д.е., то есть 36 000 д.е.

Консолидация экзаменационного типа

Я знаю, что многие из вас готовятся к экзаменам, и это НЕ то, как вы научились консолидации во время курсов подготовки к экзаменам.

Хорошо, я понял.

Я предпочитаю этот способ консолидации, потому что здесь вы идете систематически, шаг за шагом. Вы можете обрабатывать каждую корректировку в отдельном столбце, и в результате ваши числа всегда будут сбалансированы. Вы ничего не забудете.

«Экзаменационный стиль» составления консолидированной финансовой отчетности — это хорошо и легко, когда есть всего несколько проблем или сложностей.

Однако, чтобы вы были довольны, вы можете найти тот же пример, решенный «в стиле экзамена», в прилагаемом файле Excel, который вы можете скачать в конце этой статьи.

Действительно ли консолидация проста?

Иногда.

Но в большинстве случаев существует множество проблем или обстоятельств, которые вам необходимо принять во внимание, и именно их важность и количество усложняют все это.

Какие проблемы? Например:

• Переданное вознаграждение за приобретение акций может включать не только денежные средства, но и некоторые другие формы, такие как выпуск акций, условное вознаграждение, передача активов и т. Д.
• Неконтролирующая доля участия может быть оценена по справедливой стоимости вместо пропорциональной доли.
• По операциям внутри группы может быть нереализованной прибыли , и ее необходимо исключить.
• Может произойти передача основных средств с получением прибыли в рамках группы , и в результате вам потребуется скорректировать как нереализованную прибыль, так и амортизационные отчисления.
• Деловая репутация может быть как положительной, так и отрицательной (= прибыль от выгодной покупки). Более того, это может быть нарушено.
• Чистые активы дочернего предприятия могут быть указаны в суммах , отличных от их справедливой стоимости , или даже не признаны вообще.
• Дочерняя компания может показывать как нераспределенную прибыль до приобретения, так и нераспределенную прибыль после приобретения . Вы должны быть очень осторожны, дифференцируя их и работая с ними по отдельности.

Я могу продолжать и продолжать, но я не хочу вас отговаривать. Однако, если вам нужно узнать больше обо всех этих проблемах, я полностью рассмотрел их в моем премиальном учебном пакете «Комплект МСФО», так что, пожалуйста, проверьте, если это интересно.

СКАЧАТЬ ФАЙЛ EXCEL ЗДЕСЬ

Смотрите видео здесь:

Дополнительная литература: Вот пример консолидации, когда функциональная валюта дочернего предприятия отличается от функциональной валюты материнского предприятия.Вы узнаете, как перевести финансовую отчетность дочерней компании.

Здесь вы можете узнать обратный процесс — выбытие дочерней компании (деконсолидация).

Если вам нравится этот пример и пояснения, пожалуйста, помогите мне рассказать о нем и поделиться с друзьями. Спасибо!

Консолидировать или нет