Человек который быстро принимает решения как называется: Как назвать человека, который ни с кем не советуется ни с кем,ни делится с кем, сам по всем принимает решение, по любому вопросу, покупки, хоз бытовые дела все сам и никого не пустит?

вместе решить, что и как будет сделано

назначить

формально, чтобы выбрать время или место, чтобы что-то произошло

выбрать

решить что-то

решить

сделать выбор, что вы собираетесь делать

решить против

не выбирать кого-то или что-то

доставить

дать официальное решение

определить

формальный, чтобы решить, что вы действительно хотите что-то сделать

выбрать что-то сделать

выбрать что-то

найти

принять формальное решение о чем-то после того, как выслушал все факты

вбейте что-то в голову

, чтобы решить что-то сделать, и будьте полны решимости сделать это, даже если другие люди пожалуйста, не нравится

имя

принять решение и указать что-то, например дату, время, место или цену

opt

, чтобы сделать выбор или решение из диапазона возможностей

положить / установить / обращаю внимание на что-то

, чтобы решить что-то и очень стараться достичь этого

решить

формально принять формальное решение, обычно после обсуждения и голосования на собрании

правило в

, чтобы решить, что что-то возможно или что это обязательно произойдет

см. / думаю, подходит

, чтобы решить, что что-то является лучшим, что можно сделать.Вы часто используете это выражение для обозначения решений или действий, с которыми вы не согласны

отделить мужчин от мальчиков

, чтобы показать, какие люди самые сильные или самые храбрые

отделить овец от коз

отделить умные или хорошие люди из тех, кто не

, соглашаются на

, чтобы принять кого-то или что-то, что не совсем то, что вы хотели, потому что вы не можете получить то, что хотели

, остановитесь на

, чтобы сделать решение между двумя или более людьми или вещами после того, как они не были уверены, что выбрать

взять

решить что-то, не спрашивая разрешения у кого-то еще

взять ваше мужество в обе руки

принять решение что-то, даже если вы нервничаете или боитесь по этому поводу

подумайте на ногах

, чтобы иметь хорошие идеи и ма Принимайте быстрые решения в сложной ситуации

замените

, чтобы принять недостаток, чтобы получить пользу

выработайте

, чтобы решить или договориться о чем-то

A Primer for Primary Care Physician

Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry.1999 Oct; 1 (5): 131–141.

Из консультационной службы психиатрии, Департамент психиатрии, Школа медицины и биомедицинских наук, Государственный университет Нью-Йорка в Буффало, Буффало.

Запросы на переиздание: Рафаэлю Дж. Лео, доктору медицины, медицинскому директору, консультационно-контактные службы, Департамент психиатрии, Государственный университет Нью-Йорка в Буффало, Медицинский центр округа Эри, 462 Grider St., Buffalo, NY 14215.

Поступило 13 августа 1999 г .; Принята 31 августа 1999 г.

Abstract

Общее право диктует, что люди обладают автономией и самоопределением, что включает в себя право соглашаться на лечение или отказываться от него. Управление лечением может быть затруднено в ситуациях, когда способность пациента принимать разумные решения ставится под сомнение. Наша правовая система поддерживает принцип, согласно которому все лица имеют право принимать обоснованные решения, если не доказано иное.В этом обзоре будут обсуждаться стандарты, на основе которых проводится оценка способностей и компетенций. Клиницистам предлагаются практические советы, которые они могут использовать в ходе собеседований с пациентами, чтобы оценить их дееспособность. Также обсуждаются вопросы, связанные с предварительными указаниями, принятием решения о суррогатном материнстве, опекой и подразумеваемым согласием. Роль психиатрических консультантов в оценке дееспособности может помочь врачу первичной медико-санитарной помощи справиться со сложностями, возникающими при попытке лечить недееспособного или некомпетентного пациента.

Первые 10 поправок к Конституции США, известные как Билль о правах, были изложены для защиты граждан от посягательства на их основные свободы, например, свободу слова, печати, религии. Следствием основной основы, установленной Биллем о правах, является общеправовой принцип самоопределения, который гарантирует право человека на неприкосновенность частной жизни и защиту от действий других, которые могут угрожать его неприкосновенности. ¹ Расширение самоопределения включает право осуществлять контроль над своим телом, например, право соглашаться на лечение или отказываться от него.Ожидается, что, когда человек свободно соглашается на лечение или отказывается от него, он или она имеет право сделать это и, следовательно, несет ответственность за сделанный выбор. Однако, естественно, возникают опасения, когда человек считается некомпетентным, в частности, чтобы защитить пациента от последствий неосмотрительного принятия решения. Лицо, признанное недееспособным, больше не может пользоваться правом согласиться на лечение или отказаться от него.

Компетенция — это юридический термин, относящийся к лицам, «имеющим достаточные способности… обладающие необходимой естественной или юридической квалификацией» для участия в определенной деятельности. ^{2 (p257)} К сожалению, это определение является широким понятием, охватывающим многие юридически признанные действия, такие как способность заключать договор, составлять завещание, предстать перед судом, принимать медицинские решения и так далее. Следовательно, определение необходимо уточнить в зависимости от рассматриваемого вопроса. Проще говоря, компетентность относится к умственным и когнитивным способностям, необходимым для рационального выполнения юридически признанного действия. ³ Определение недееспособности является судебным решением, т.е.е., решено судом. Лицо, признанное судом недееспособным, именуется де-юре недееспособным . После определения того, что недееспособный де-юре не может принимать разумные решения в своих собственных интересах, суд назначает опекуна для принятия решений от имени лица. ^{4, 5}

Поскольку судебное решение о некомпетентности фактически лишает отдельного лица самостоятельности в принятии решений, такие судебные дела становятся трудоемкими.Человек считается дееспособным, если не доказано иное. Стандарт доказывания, необходимый для признания судом недееспособности, — это «четкие и убедительные доказательства». ⁶ Этот стандарт доказывания, основанный на доказательствах, представленных лицензированными практикующими врачами и другими лицами, установлен на уровне между высоким уровнем доказательств, требуемым для осуждения по уголовным делам, т. Е. «Вне разумного сомнения», и самым низким стандартом доказывания. «Перевес доказательств». ⁷

Чтобы гарантировать, что отдельные лица сохраняют как можно больше автономии или самоопределения, насколько это возможно с юридической точки зрения, суд определяет их компетенцию в зависимости от конкретной задачи.Например, человек может быть признан некомпетентным для исполнения завещания, но может считаться компетентным для принятия решений о лечении. По возможности, предпринимаются усилия для вынесения решения о некомпетентности таким образом. Однако есть законы, которые позволяют определять общую некомпетентность. ^{8, 9} В таких случаях люди, которые находятся в постоянном вегетативном состоянии, серьезно страдают слабоумием, сильно умственно отсталыми или активно психотиками, в целом будут считаться некомпетентными, т.е.е., неспособный принимать какие-либо рациональные решения, будучи страдающим преобладающим нарушением.

Обременительные и потенциально дорогостоящие усилия по прохождению судебного разбирательства часто являются непомерно высокими. Задержки, связанные с организацией и прохождением официального судебного разбирательства, могут существенно увеличить стоимость ухода за госпитализированным пациентом и могут нести риски для здоровья пациента. ¹⁰ Следовательно, неудивительно, что многие люди, считающиеся некомпетентными для принятия решений о лечении, не подвергаются судебному решению о некомпетентности.

Термин «мощность » часто ошибочно принимают за компетенцию . Дееспособность определяется врачом, часто (хотя и не исключительно) психиатром, а не судебными органами. Способность относится к оценке психологических способностей человека принимать рациональные решения, в частности, способности человека понимать, ценить и манипулировать информацией, а также принимать рациональные решения. Пациент, по оценке врача на отсутствие способности принимать обоснованные медицинские решения, упоминается как де-факто некомпетентный , т.е.е., фактически некомпетентен, но не признан таковым в соответствии с судебными процедурами. Такие люди не могут воспользоваться своим правом выбирать лечение или отказаться от него, и они требуют, чтобы другое лицо, де-факто суррогатная мать, принимало решения от их имени.

Одна из самых неприятных проблем, с которыми сталкиваются врачи, — это организация лечения, когда способность человека принимать рациональные решения сомнительна. Увеличивается количество запросов на психиатрическую консультацию со стороны врачей первичной медико-санитарной помощи для оценки способности принимать решения о лечении. ¹¹ Ретроспективный обзор ¹² запросов на консультацию к психиатрам в муниципальной больнице общего профиля и больнице при университете показал, что до четверти всех запросов на консультации были направлены на помощь в решении вопросов, связанных с возможностями. Более ранние исследования выявили более низкую частоту направлений в психиатрические консультационные службы для оценки дееспособности — от 3,3% до 15%. ^13–15 Увеличение количества запросов на консультации для оценки дееспособности свидетельствует о том, что врачи могут быть не уверены в сложностях, возникающих при решении вопросов, связанных с принятием медицинских решений, а может быть и подавлены ими.

Защита врача возникает естественным образом, когда человек свободно выбирает курс лечения рационально и с полным пониманием потенциальных последствий и неблагоприятных событий. Неудивительно, что частые просьбы о консультациях психиатра по вопросам компетентности часто основаны на осознанной потребностью врачей «прикрыть себя» с медико-правовой точки зрения. ¹² Врач автоматически не получает разрешения на лечение от имени пациента, который считается неспособным принимать обоснованные медицинские решения. ¹⁶ Точно так же врач, который отказывается от лечения некомпетентного пациента, отказавшегося от лечения, может нести ответственность за любые неблагоприятные события, которые произошли с пациентом, если этот врач не предпринял разумных шагов для получения какого-либо другого юридически действительного разрешения на лечение. ¹⁷ Таким образом, при тщательном изучении и надлежащем применении оценка дееспособности служит для защиты лечащего врача. Вопросы оценки дееспособности при принятии медицинских решений не преследуются законом просто для подтверждения ценности свободы отдельных граждан как таковой.

КОГДА ВОЗНИКНУТ ВОПРОС О МОЩНОСТИ?

Запросы на консультацию к психиатру для оценки дееспособности пациента чаще всего возникают от пациентов, которые отказываются от лечения, которое врач считает рациональным. ^{15, 18} Часто медицинские работники считают, что пациент, отказывающийся от рекомендованного лечения, некомпетентен, пока не будет доказано обратное. Такая позиция не соответствует правовым (и моральным) стандартам и некоторыми считается патерналистской. ¹⁹ Именно право на самоопределение в лечении, а не простой отказ от предложенного лечения, требует оценки способности пациента принимать обоснованные решения о лечении. ²⁰

Эмпирически полученные данные об отказе от лечения показали, что большинство отказов было основано на нарушениях во взаимоотношениях между пациентом и врачом, например, проблемах общения между пациентом и врачом, отсутствии доверия к источнику лечения и психопатологических факторах. ^{21, 22} В суматохе большинства медицинских центров пациенты могут быть склонны чувствовать себя неудобными или чувствовать себя поспешными, пренебрежительными и даже забытыми.Отказ от лечения может быть средством привлечения внимания врача или выражением враждебности к предполагаемому жестокому обращению. ²³ Неудивительно, что многие решения об отказе от предложенного лечения через некоторое время часто отменялись. ²¹ Заручиться поддержкой психиатрических консультантов в таких обстоятельствах может быть полезно для облегчения диалога и уменьшения любых препятствий для лечения. И наоборот, просьба о психиатрической консультации может подпитывать враждебные отношения, особенно если пациенты склонны воспринимать такую ​​просьбу о консультации как заявление о том, что они каким-то образом психически больны или «сумасшедшие».Таким образом, пациенту следует разъяснить, что роль психиатра заключается в разъяснении желаний и интересов пациента и никоим образом не направлена ​​на то, чтобы стигматизировать пациента или иным образом принуждать пациента к согласию с лечащим врачом.

На самом деле, каждый аспект медицинской помощи, включая самые благоприятные события, такие как анализ крови или физикальное обследование, подлежит самоопределению пациента. Обеспокоенность относительно способности принимать обоснованные решения относительно лечения чаще всего встречается в двух типах ситуаций ().Если пациент возражает против лечения с очень благоприятным исходом и / или низким риском, или соглашается с вмешательством с неблагоприятными исходами и / или высоким риском, то, вероятно, возникнут вопросы относительно возможностей. ¹ В таких ситуациях беспокойство о способности пациента к рассуждению требует формальной оценки (и документации) способностей с использованием относительно высоких стандартов (описанных ниже). С другой стороны, когда пациент соглашается на лечебное вмешательство с вероятным благоприятным исходом и / или низким риском, или решает отказаться от лечения, которое сопряжено с большими рисками или имеет сомнительные или неблагоприятные исходы, опасения по поводу способности принимать решения менее уместны. быть воспитанным.В таких случаях применяется низкий стандарт для определения дееспособности, т. Е. Дееспособность пациента принимается до тех пор, пока он или она демонстрирует разумное, непредсказуемое поведение; имеет целенаправленный мыслительный процесс; имеет достаточно неповрежденную память; и не был признан недееспособным по решению суда. ^{1, 24, 25}

Таблица 1.

для оценки мощности как функция принимаемого решения и выгоды / риски, связанные с вмешательством ^a

СТАНДАРТЫ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

Установленные законодательством штата стандарты, относящиеся к оценке способности принимать решения, могут варьироваться от юрисдикции к юрисдикции.Консультации психиатра, имеющего опыт оценки дееспособности, или адвоката могут потребоваться для разъяснения этих правовых стандартов для определения дееспособности и компетентности, необходимых в той или иной области медицинской практики. Тем не менее, способности, которые наиболее последовательно оказываются важными для способности пациента принимать обоснованные решения относительно лечения, делятся на 4 категории. ^26–28

Способность доказывать свой выбор

Этот компонент является наименее строгим при оценке способности принимать решения, но обычно считается, что признаком компетентности делать обоснованный выбор является способность человека принять решение.Лица, не отвечающие этому критерию, либо не могут выразить свои предпочтения, либо не могут эффективно заявить о своих желаниях. Этот стандарт не учитывает специфику решения или то, как оно было принято, а просто то, было ли решение принято или нет. Кроме того, эта концепция требует способности поддерживать и сообщать о стабильных вариантах выбора достаточно долго, чтобы их можно было реализовать. Следовательно, человек, который время от времени быстро меняет свое решение, и немой пациент-психотик считаются неспособными доказать свой выбор.Кроме того, люди с нарушением сознания (например, в делириозном состоянии) или люди со значительными нарушениями мышления (например, психотические), дефицитом кратковременной памяти (например, корсаковское слабоумие) или лабильностью, препятствующей принятию решений (например, мания ), вероятно, будут испытывать трудности с возможностью подтвердить свой выбор.

Следовательно, способность доказывать свой выбор можно довольно просто проверить, попросив пациентов, которые были проинформированы об их состоянии здоровья и предлагаемых вмешательствах, отреагировать на то, что они только что услышали.Стабильность выбора, который они выражают, можно проверить, просто перефразируя тот же вопрос через некоторое время. ²⁶ Конечно, пациенты имеют право изменить свое мнение, поэтому разумно оправданное изменение своего решения не обязательно означает неспособность доказать свой выбор.

Способность понимать важную информацию

Этот компонент соблюдается в каждой юрисдикции. Этот стандарт выходит за рамки доказательства выбора путем оценки способности человека понимать информацию, раскрытую лечащим врачом в процессе получения информированного согласия.Выражение предпочтения в отношении решения о лечении бессмысленно, если пациенты не могут понять, что они решают. Само собой разумеется, что человек, который не может понять, что ему рассказали о предлагаемом лечении или диагностическом вмешательстве, не может принять решение согласиться или отказаться. На способность понимать релевантную информацию, очевидно, будут влиять пациенты, которые демонстрируют дефицит внимания (например, значительное расстройство дефицита внимания, тревожность или мания), интеллекта (например,ж., значительная умственная отсталость) и память (например, значительное слабоумие или делирий). Способность понимать релевантную информацию лучше всего можно оценить, попросив пациентов раскрыть свое понимание предлагаемого лечебного вмешательства или диагностической процедуры. Лучше попросить их перефразировать это. ²⁶

Хотя способность понимать релевантную информацию является более строгой, чем способность доказывать свой выбор, этот стандарт не учитывает способности пациентов взвесить имеющиеся перед ними варианты и понять последствия этого решения для их жизни.С этой целью используется более высокий стандарт способности, то есть признательность.

Способность оценить ситуацию и ее вероятные последствия

Помимо простого понимания фактической информации о предлагаемом лечении или предлагаемом диагностическом вмешательстве, этот стандарт оценивает, понимает ли пациент, что предлагаемое вмешательство означает для него или нее. ²⁹ Здесь оценивается информация о том, понимает ли человек, что означает наличие болезни, включая ее течение и вероятные исходы.Кроме того, оцениваются вероятные последствия лечения или отказа от него и вероятность каждого из ряда последствий, таких как прохождение лечения по сравнению с отказом от лечения по сравнению с альтернативными видами лечения.

Понятие признательности — довольно индивидуальный компонент оценки способностей. Оценка способности пациента ценить не основана на сравнении выраженных пациентом желаний со стандартом того, что большинство разумных людей одобрили бы в этой ситуации.Это действительно включает в себя оценку того, как человек оценивает каждый риск и пользу рассматриваемого предлагаемого лечения. Серьезное отрицание как защитный механизм, заблуждения или другие психотические процессы могут ухудшить оценку. ^{30, 31}

К сожалению, этот стандарт оценки дееспособности более субъективен, чем ранее упомянутые стандарты, поскольку он включает в себя оценку того, может ли человек понять последствия своих решений и осознает ли он или она эффект, готов смириться с последствиями этого решения.Такие решения для человека являются достаточно взвешенными, включают ценности, приписываемые потенциальным последствиям, и вопросы, связанные с качеством жизни. Следовательно, для одного человека выбор прохождения процедуры, которая может привести к параличу, может быть более выгодным, чем вариант со смертью, тогда как для другого смерть может быть предпочтительнее жизни как парализованного паралича. Оценка способности человека ценить, таким образом, основана на исследовании способности человека взвешивать различные преимущества и риски лечения с личными ценностями и выбором.Если пациент может сделать это без препятствий из-за недопонимания, когнитивной недостаточности или психопатологических состояний, значит, он или она обладает способностями. Тем не менее, субъективный характер принятия решений при таком уровне способностей требует оценки способности принимать рациональные решения. Следовательно, часто используется четвертый и последний стандарт оценки потенциала, то есть рациональное манипулирование информацией.

Способность рационально манипулировать информацией

Этот компонент относится к общей способности пациента использовать логику или рациональные мыслительные процессы для манипулирования информацией.Если пациенты не могут использовать логику и рационально взвешивать информацию для принятия решения, они, следовательно, не смогут сравнивать преимущества и риски различных вариантов лечения или предлагаемых им вмешательств. Этот компонент фокусируется не на конечном решении, которое принимает пациент, а скорее на процессе, с помощью которого он или она приходит к ним. Таким образом, врач исследует способность людей прийти к заключению на основе исходных предпосылок, с которых они исходят.Состояния, влияющие на логику, включают психоз, делирий и слабоумие, тяжелую умственную отсталость, сильную тревогу, депрессию и манию.

Часто психиатры проводят обследование психического статуса, такое как Краткое обследование психического статуса Фолштейна, ³² Краткий переносной опросник психического статуса, ³³ и Скрининговое обследование когнитивных способностей, ³⁴ , чтобы пройти более формальный мера способности пациента манипулировать информацией. Такие тесты измеряют когнитивные способности, но не способность принимать решения.Баллы, полученные с помощью таких инструментов, указывают на тяжесть деменции, но не могут дать оценку и не обладают достаточной чувствительностью для способности принимать решения. ^{35, 36} Возможно, что человек с низким уровнем образования, получивший низкую оценку на кратком экзамене на психическое состояние или альтернативном тесте, может сохранить способность принимать решения о лечении, в то время как высокообразованный человек, умеющий отвечать на вопросы теста, может потерпеть неудачу. принимать разумные решения о лечении. ³⁷ Деменция и когнитивные нарушения, например, умеренная умственная отсталость, не обязательно препятствуют способности принимать решения. ³⁸

Формальные измерения когнитивных способностей не учитывают другие особенности, важные для способности манипулировать информацией. К ним относятся нарушения мыслительной формы (то есть косвенный или косвенный мыслительный процесс), заблуждения и иллюзии или галлюцинации. При оценке дееспособности необходимо тщательно задокументировать поведение пациента, соответствующие состояния настроения, стабильность и соответствие аффективных состояний, мыслеформы и содержания, а также нарушения восприятия.

ОЦЕНКА ПОМОЩИ

Оценка дееспособности по существу определяет обоснованность решения пациента пройти или отказаться от конкретного предлагаемого лечения. Врач, которому требуется разумное руководство для представления пациенту информации о его заболевании и предлагаемых лечебных мероприятиях, может обратиться к направлениям запросов, представленным в. Ответы на запросы следует систематически фиксировать в медицинской карте, желательно в кавычках. В случае возникновения вопроса об оценке дееспособности — что было оценено и как — также рекомендуется, чтобы взаимодействие с пациентом было засвидетельствовано, а документация в медицинской карте была подписана свидетелем.Отказ по любому компоненту этой линии расследования будет означать, что человек не имеет возможности принимать обоснованные решения относительно предлагаемого лечения.

Таблица 2.

Руководство по оценке способности пациентов принимать решения о лечении

Понимание медицинского состояния

Убедиться, что пациент понимает свое состояние, лучше всего можно оценить с помощью открытого запроса, например, «Может ли скажите мне, в чем состоят ваши медицинские проблемы? » или «Почему вас доставили в больницу?» Избегайте вопросов, требующих ответа «да» или «нет», e.g., «Вы понимаете, каково ваше состояние здоровья?» поскольку утвердительный ответ не дает четкого представления о том, что человек понимает природу болезни.

Помните, что некоторые описания состояния здоровья пациентами могут быть недостаточно изощренными. Врач ищет основы преобладающей проблемы, но некоторые пациенты могут быть не в состоянии выйти за рамки своих непосредственных переживаний, например, жалоб на боль или конкретную инвалидность или ограничение. Крайне важно, чтобы врач спросил, понимает ли пациент причину боли или инвалидности, например: «Как вы понимаете, почему вы больше не можете использовать левую руку и ногу?» Пациенты, которые делают упор на боли или особую инвалидность, могут быть настолько сосредоточены на непосредственном переживании, что не могут принимать обоснованные решения относительно альтернатив, стоящих перед ними.Следовательно, они могут запрашивать анальгетики, не имея представления о диагностических оценках и вмешательствах, необходимых для предотвращения прогрессирования болезненного состояния, ведущего к большим осложнениям и смерти. Без понимания преобладающего состояния здоровья пациент не может разумно понять релевантную информацию или обладать способностью оценить вероятные последствия.

Понимание естественного течения болезни

Задавайте вопросы, чтобы узнать о течении болезни, e.g., «Как вы понимаете, что со временем произойдет с вами с этим заболеванием?» Здесь врачу необходимо дать некоторые подробности о болезни; поэтому такие ответы, как «я заболею» или «станет еще хуже», неприемлемы. Эти ответы не отражают четкого понимания течения болезни. Такие ответы потребуют настойчивых вопросов, например: «Чем вы можете заболеть?» или «Каким образом ситуация может ухудшиться?»

Общие сведения о предлагаемом лечебном вмешательстве

Чтобы решить эту проблему, врач должен узнать об оценках / методах лечения: «Какие тесты / тесты рекомендует ваш врач?» и «Какое (ые) лечение (я) было рекомендовано / рекомендовано?» В этой области больше, чем в любой другой, избегайте соблазна задавать целенаправленные вопросы, которые вызывают просто ответы «да» или «нет», например: «Вы понимаете, что вам требуется мастэктомия?» Опять же, положительный ответ не может означать понимания рекомендованного лечения.Также необходимо оценить понимание пациентом того, как проводится процедура.

Понимание рисков и потенциальных выгод

Систематические запросы могут выявить риски и преимущества, например: «Что может случиться с вами, если вам сделают операцию?» «Как вы понимаете побочные эффекты этого лекарства?» или «Предлагаемый тест несет в себе определенные риски; вы можете указать, что это такое? » Сформулируйте вопросы, оценивающие преимущества предлагаемых вмешательств аналогичным образом, и уделите внимание пониманию пациентом вероятностей благоприятных или неблагоприятных исходов. ²⁶ Пациенты могут хорошо понимать причины предлагаемой процедуры и то, как она проводится, но могут исказить вероятность успеха или отрицать вероятные нежелательные или неблагоприятные последствия.

Понимание последствий отказа от лечения или вмешательства

Чтобы передать способность при отказе от диагностического теста или лечения, пациент должен быть в состоянии показать понимание вероятных последствий такого отказа. Это понимание можно оценить, задав такие вопросы, как «Что может случиться, если вы решите не принимать рекомендованное лекарство?» или «Что может случиться, если вы решите не делать операцию в это время?» Ответы пациента должны отражать рациональные мыслительные процессы; таким образом, ответы на такие вопросы должны логически следовать из понимания пациентом естественного течения болезни.Неспособность сделать это будет свидетельствовать о неспособности оценить течение болезни, ее тяжесть или тяжесть, а также последствия отказа от лечения.

Понимание жизнеспособных альтернатив

Для оценки возможностей врачу также необходимо уточнить, информирован ли пациент о его или ее вариантах, другими словами, об альтернативных методах лечения и рисках или преимуществах, связанных с этими альтернативами. Запросы в этой области могут включать: «Какие еще варианты были предложены вам, кроме лекарств?» или «Ваш врач предложил другие способы лечения вашего состояния; вы можете указать, что это такое? » Альтернативы могли быть предложены медицинским источником.Однако некоторые пациенты могут полагаться на комплексные альтернативы. Независимо от того, насколько разумна или абсурдна альтернатива, проблема заключается в том, может ли пациент описать потенциальные преимущества или последствия альтернатив.

Кроме того, оцените, как пациент решит, когда следует внести изменения в схему лечения. Например, человек с гангренозом пальца ноги может пожелать отказаться от хирургической ампутации до проведения разумного испытания I.V. используются антибиотики.Врач может спросить: «Какой из предложенных вам вариантов вы предпочитаете?» «Не могли бы вы пересмотреть свои варианты, если выбранное вами вмешательство окажется неудачным?» и «Как бы вы решили, когда лучше всего пересмотреть свои варианты?»

Неспособность точно передать понимание состояния здоровья, его течения, предлагаемого лечебного вмешательства, а также рисков и преимуществ, связанных с вмешательством и / или альтернативами, может не означать, что существуют основные трудности с пониманием или искажение ранее раскрытых факты.Возможно, что при оценке дееспособности врач обнаружит, что пациент не был полностью проинформирован о состоянии, лечении, рисках и т.д. раскрытая информация в то время, например, из-за сильного беспокойства, боли или делирия. Многие факторы, такие как нарушения слуха и зрения, могут помешать пониманию раскрываемой медицинской информации.

Если пациенту была предоставлена ​​неполная или противоречивая информация, либо информация не была предоставлена, либо пациент не смог обработать раскрытую информацию, то требуется объяснение или повторное объяснение.Следует принять соответствующие меры для обхода любых физических ограничений, которые препятствуют процессу получения информированного согласия. ³⁹ Понимание и оценка пациентом должны быть впоследствии переоценены. Если после принятия разумных мер по информированию пациента он или она все еще не может надлежащим образом ответить на вопросы, указанные выше, то пациент считается де-факто некомпетентным (недееспособным).

Очевидно, пациенты могут изменить свои решения, от принятия или отказа от лечения до изменения решений между доступными вариантами лечения.Способность человека принимать информированные медицинские решения может варьироваться по мере изменения когнитивного, эмоционального и / или физического состояния пациента и по мере изменения предлагаемых лечебных вмешательств, например, при возникновении осложнений. ²⁵ Следовательно, способность принимать решения является динамической. Об этом свидетельствуют психические расстройства, такие как делирий или другие эмоциональные расстройства, когда когнитивные способности пациента могут колебаться. ⁴⁰ Пациенты могут демонстрировать способность в один момент времени, но не в другие.Следовательно, если считается, что у пациента недостаточно дееспособности для принятия обоснованных решений относительно лечения, рекомендуется, чтобы в документации было отражено, что отсутствие дееспособности основано на состоянии пациента в настоящее время. Возможно, что барьер (ы) к способности принимать решения может исчезнуть, даже временно, либо спонтанно, либо после лечения (например, с помощью гидратации или нутритивной поддержки), чтобы обеспечить восстановление дееспособности и информированное согласие.

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ОЦЕНКА СПОСОБНОСТИ

Вопреки распространенному мнению медицинских работников, нельзя предполагать, что пациенты с психическими расстройствами и когнитивными нарушениями не обладают способностью принимать обоснованные медицинские решения. ⁴¹ Учитывая, что критерии, используемые для оценки фактической компетентности (дееспособности), являются когнитивными по своей природе, расстройства познания могут возникать при возникновении вопросов о дееспособности. Пациенты с деменцией, вероятно, будут демонстрировать недостаточное понимание, что не позволяет адекватно оценить состояние здоровья, течение болезни и варианты лечения. Тем не менее, пациенты с умеренным слабоумием могут по-прежнему обладать способностью к рассуждению. Следует приложить все усилия, чтобы прояснить любые ограничения понимания и, насколько это возможно, обойти эти ограничения, обучая пациента, повторяя информацию по мере необходимости и используя альтернативные средства обучения пациента, e.г., видеокассеты, учебные материалы, макеты. ³⁹

Делирий (внезапное начало ухудшения памяти), связанный с колебаниями сознания и невниманием к своему окружению, может поставить перед врачом множество вопросов относительно дееспособности. Очевидно, что такие пациенты дезориентированы, дезорганизованы в мыслеформах и могут испытывать галлюцинации, мешающие рассуждать. ⁴² Можно даже временно обратить вспять бред, препятствующий принятию решений. ⁴³ Лечение причины делирия может восстановить когнитивные способности пациента, тем самым восстанавливая способность принимать решения о лечении. Следовательно, может потребоваться частая переоценка дееспособности, особенно если есть изменения в медицинских условиях и / или требуемых лечебных вмешательствах. ²³

Аффективные состояния также могут влиять на производительность. Однако простое присутствие сильных эмоций не препятствует принятию решений. Только в крайних случаях это может отрицательно повлиять на рассуждение.Можно ожидать увидеть тревогу у пациента, которому предстоит принять медицинское решение. Однако в крайних случаях беспокойство может мешать пониманию, сохранению информации, присвоению веса доступным вариантам или способности принимать решения.

Точно так же депрессия и горе могут мешать принятию решений. ^{44, 45} Легкая или умеренная депрессия, по-видимому, не препятствует дееспособности. ⁴⁶ Когда депрессивным и недепрессивным пациентам давали виньетки, изображающие гипотетические медицинские ситуации, относительно которых их просили принять медицинские решения, не было обнаружено статистических различий между двумя группами в отношении поддерживающих жизнь вмешательств. ⁴⁷ При 6-месячном наблюдении пациенты с депрессией, которые ранее были успешно вылечены, по-видимому, существенно не повлияли на решения относительно поддерживающего жизнь лечения. ⁴⁸ Более тяжелые формы депрессии, особенно если они сопровождаются безнадежностью и / или заблуждением, могут нарушить процесс принятия решений. Пациенты с тяжелой депрессией могут недооценивать преимущества лечения или переоценивать риски лечения, что мешает принятию рациональных решений. ⁴⁶ Некоторые пациенты с тяжелой депрессией могут отдавать предпочтение медицинскому вмешательству с высоким риском, рассматривая потенциальные риски как желаемый результат, чтобы положить конец их страданиям. ¹ Безнадежность часто встречается у пациентов с депрессией и может мешать пониманию доступных вариантов лечения, рисков и преимуществ, а также оценке вероятных последствий. Более того, безнадежность является хорошим предиктором самоубийства ⁴⁹ и, в этом смысле, должна вызывать реальную озабоченность относительно способности принимать решения у пациента с депрессией.

В психиатрических учреждениях серьезные попытки самоубийства наряду с суицидальными идеями, намерениями или планами являются prima facie доказательством психического расстройства и отсутствия способности принимать обоснованные решения относительно вмешательств, таких как необходимость в психиатрической госпитализации и лечении.Однако в медицинских учреждениях отказ пациента от потенциально спасающих жизнь мер не обязательно приравнивается к суицидальному намерению. Однако этот вопрос вызвал некоторые споры. ⁵⁰

Врач, желающий отменить отказ в лечении, должен доказать некомпетентность пациента с разумной степенью медицинской уверенности. Следовательно, если пациент пережил медицинский кризис, побудивший его принять решение, например, из-за передозировки или самопроизвольной стрельбы, очевидно, что суицидальное намерение было фактором, и отказ от вмешательства может отражать желание завершить суицидальный акт. .В таких случаях доказательства, необходимые для преодоления выраженных пациентом пожеланий относительно лечения, могут быть подтверждены психиатрической оценкой и подтверждающими доказательствами, предоставленными дополнительными информаторами. С другой стороны, пациенты с серьезными или, возможно, неизлечимыми заболеваниями могут отказаться от лечения, понимая, что может наступить смерть. Как указывалось ранее, оценка дееспособности должна учитывать понимание пациентом смысла решения. Однако при изучении способности ценить решения относительно лечения необходимо принимать во внимание восприятие пациентом качества своей жизни.

Правовая система восприняла идею о том, что в случае неизлечимых и / или неизлечимых заболеваний и серьезных недееспособностей, таких как квадриплегия, решение об отказе от агрессивных мер по поддержанию жизни будет уважаться, например, знаменательный случай Бувии. ⁵¹ Напротив, те ситуации, в которых восприятие неудовлетворенности качеством жизни менее очевидно, вызывают опасения относительно способности принимать решения. Консультация психиатра может быть разумной при возникновении опасений по поводу депрессии и, в частности, суицида.Желательно отложить принятие решения до тех пор, пока депрессия или психическое состояние, лежащее в основе суицидальных мыслей, не будет успешно вылечено.

Наконец, психоз может помешать принятию разумных решений. У пациента может быть ранее существовавшее психотическое расстройство или он может регрессировать под воздействием стресса, вызванного болезнью и / или госпитализацией, и стать психотиком. Несмотря на наличие причудливого поведения, несоответствующего аффекта и нарушений в мыслительных процессах или содержании, такие пациенты могут сохранять когнитивные способности понимать, резюмировать и ценить те факторы, которые необходимы для принятия решений о лечении.Врач должен осознавать возможность того, что психоз может привести к отрицанию болезни, препятствовав принятию решений, ³¹ , и что пациент может вовлечь лечащего врача, персонал больницы и других в заблуждение, что может помешать принятию разумных медицинских решений. .

Консультация психиатра в этих случаях была бы разумной, особенно для лечения основного психического состояния, такого как депрессия или психоз, которые могут помешать рациональному выбору. ⁵⁰ Успешное лечение может восстановить дееспособность пациента.Однако разрешение основного психического состояния может произойти не сразу, и может быть невозможно отложить медицинские решения на время, необходимое для разрешения психического состояния. В таких случаях ожидается, что врач будет проконсультироваться с предварительными указаниями и / или передать полномочия назначенным суррогатным лицам, принимающим решения.

ЧТО ДЕЛАТЬ ПОСЛЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПАЦИЕНТА

После определения того, что у пациента недостаточно возможностей, врачи часто не знают, какие варианты и ограничения доступны или с которыми необходимо бороться.Врач может предпринять лечебное вмешательство, которое поддерживает жизнь в экстренных ситуациях, например, при тех медицинских состояниях с неизбежно опасными последствиями, если нет суррогата или если экстренный характер заболевания не позволяет найти суррогатную мать. В таких обстоятельствах врач может немедленно предоставить лечение, руководствуясь принципом подразумеваемого согласия общего права. Этот принцип предполагает, что врач действует от имени пациента в манере, совместимой с тем, что предпочел бы любой разумный человек в этой чрезвычайной ситуации.Врач должен задокументировать характер чрезвычайной ситуации, тот факт, что у пациента нет возможности дать информированное согласие, а также преимущества безотлагательного продолжения лечения.

Также рекомендуется получить мнение другого врача, чтобы поддержать решение действовать с подразумеваемым согласием. Второе заключение врача, зафиксированное в медицинской карте, также должно отражать необходимость ускоренного лечения из-за опасности его откладывания. К сожалению, время, необходимое для получения второго мнения, может быть неразумным, и в этом случае заявления лечащего врача может быть достаточно.

Подтверждающее заявление от коллеги потребуется, когда срочность преобладающего состояния здоровья менее ясна или когда преимущества лечения неизвестны или неясны. Например, если диагноз делирия не определен, рекомендуется консультация психиатра или невролога. С другой стороны, если диагноз ясен, но преимущества вмешательства или выбор лучшего альтернативного вмешательства неясны, то медицинский или хирургический специалист может лучше всего подойти для второго мнения.Мнения обоих врачей должны быть четко задокументированы в медицинской карте. ⁵²

Врач не может отменять права пациента на автономию и конфиденциальность. Следовательно, даже в неизбежно опасных ситуациях могут быть пределы объема медицинских и хирургических вмешательств, например, если у пациента есть четко записанные инструкции, то есть предварительные указания. Если предварительных указаний не существует, то врач может ссылаться на подразумеваемое согласие в экстренных случаях или отложить принятие решения до доступного заместителя.

Проблемы усложняются, когда пациенту не грозит неминуемая опасность. Лицу, считающемуся неспособным принимать обоснованные медицинские решения, то есть де-факто недееспособным, отказывают в праве согласиться на лечение или отказаться от него. Для принятия решений от имени пациента необходимо будет привлечь суррогатного матерью.

Предпочтительно замещающим лицом является лицо, выбранное пациентом, например, ранее назначенный доверенное лицо по вопросам здравоохранения или доверенность. Если доверенное лицо не было назначено или назначенное лицо недоступно или по каким-либо причинам недееспособно, врач должен найти разумного заместителя, который будет действовать от имени пациента, т.е.е., де-факто суррогатная мать.

Врач должен осознавать, что способность принимать обоснованные решения зависит от конкретной задачи. Следовательно, вполне возможно, что у пациента может отсутствовать способность принимать обоснованные медицинские решения, но он может быть полностью способен выбрать доверенное лицо. Следовательно, пациенту следует направить запрос о доверенном лице. Если пациент не может выразить предпочтение в отношении доверенного лица или не может выбрать или отказывается выбрать доверенного лица, то врач должен обратиться к доступному (-ым) заместителю (-ам).В некоторых штатах указано, что членам семьи разрешается принимать решения от имени пациента. В других юрисдикциях требуется официальное заявление в суд о признании недееспособности и назначение опекуна, который будет действовать от имени пациента. Тем не менее, в других юрисдикциях может потребоваться, чтобы комитет врачей, администраторов больниц, супруга или другого члена семьи принимал решения о лечении пациента с ограниченными возможностями. Консультации с компетентным юридическим советом в вашей юрисдикции могут быть особенно полезны для выяснения того, какие из этих правил применяются.

Часто медицинские решения принимаются семьей от имени недееспособного пациента, даже если у семьи нет законных полномочий на это. ⁵³ Члены семьи могут лучше всего подходить для принятия этих решений, поскольку они, вероятно, знают желания и ценности пациента и, мы надеемся, будут учитывать интересы пациента. Важно помнить, что семья может состоять из лиц, выходящих за рамки традиционных определений семьи, например, из гражданского партнера, гомосексуального партнера по жизни, друга, соседа по комнате.

Если никто не доступен или не желает принимать решения от имени пациента, необходимо искать назначенного судом опекуна. Судебное разбирательство по делу о признании недееспособности де-юре с последующим назначением опекуна (де-юре суррогата) может быть отложено и, будучи начато, может занять довольно много времени. Задержка может быть настолько большой, что к моменту начала судебного разбирательства и назначения опекуна могут возникнуть серьезные, даже необратимые осложнения, включая смерть. Следовательно, суд рассматривается как «крайняя инстанция» при принятии медицинских решений. ⁵⁴ Следовательно, необходимо предпринять все меры, чтобы найти подходящего суррогата. ¹⁰

Целесообразность поиска суррогатной матери явно является преимуществом по сравнению с поиском суррогатной матери, назначенной судом. Кроме того, избежание затрат на длительное исследование является преимуществом для пациента или его или ее состояния. С другой стороны, опекуны, назначенные судом, имеют определенные гарантии. Например, суд может регулировать действия опекуна, чтобы гарантировать принятие разумных мер от имени пациента.Напротив, на решения члена семьи могут влиять скрытые мотивы, которые суду труднее регулировать или ограничивать. ⁵⁵

К сожалению, присутствие де-факто суррогата или де-юре опекуна, принимающего решения от имени некомпетентного пациента, не означает слепого принятия решений о лечении. Суррогаты и опекуны не всегда могут действовать в соответствии с отсутствием вреда (избегание вреда) и милосердием (делать добро). В таких случаях клиницист может обратиться за судебным вмешательством, чтобы внести изменения в опеку над пациентом, который может подвергнуться эксплуатации или причинить вред по решению опекуна, например, если суррогатная мать отклоняет, казалось бы, безобидную процедуру для некомпетентного пациента.Обеспокоенность, естественно, возникает, когда это решение ускорит смерть и суррогатная мать может что-то выиграть, например, если суррогат является наследником состояния пациента. ^{55, 56}

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ СУРРОГАТАМИ

Автономия и самоопределение человека имеют центральное значение для принятия решений суррогатами. Следовательно, решения, принимаемые суррогатами, должны в первую очередь руководствоваться стандартом замененного суждения . ^{57, 58} Это относится к принятию решения суррогатной матерью на основе известных желаний пациента, которые были явно написаны или прямо заявлены.Если пациент ранее не писал или не заявлял никаких официальных пожеланий, суррогатный мать должен был бы принимать решения на основе имеющихся у него знаний о ценностях и предпочтениях пациента. Другими словами, решения, принимаемые суррогатной матерью, должны отражать то, чего, скорее всего, хотел бы пациент. Врачи первичной медико-санитарной помощи могут облегчить принятие решений доверенным лицом, используя замененный стандарт суждения, спрашивая суррогатных матерей, делал ли пациент ранее заявления, выражающие его или ее пожелания относительно лечения в текущих условиях.

Если суррогатная мать не знает желаний или ценностей пациента, как это может иметь место в ситуациях, когда опекун (например, поверенный, медицинский работник) назначается судом для действий от имени пациента, решение должны быть изготовлены в соответствии со стандартами наилучших интересов. ^57–59 Здесь решение о лечении основывается на том, что любой разумный человек выбрал бы в преобладающих обстоятельствах, учитывая существующие знания и доступные варианты. Стандарт наилучших интересов менее желателен, поскольку решения могут не отражать желания или ценности человека.

Поскольку принятие суррогатного решения может не отражать пожелания или предпочтения пациента, в нескольких исследованиях ^60–64 была предпринята попытка оценить соответствие решений, принимаемых доверенными лицами, решениям, принятым пациентами, с использованием ряда медицинских виньеток. В число доверенных лиц в исследованиях входили врачи, другие специалисты в области здравоохранения, суррогаты, выбранные врачом, и суррогаты, выбранные пациентом. Показатели соответствия, как правило, были низкими, что свидетельствует о том, что решения, принимаемые суррогатами, могут не отражать предпочтения пациента.Следовательно, не может быть лучшей замены явному письменному указанию или предпочтениям пациентов, изложенным в предварительных распоряжениях.

Врачи могут предположить, что обсуждение предварительных указаний следует отложить до преклонного возраста или возникновения серьезного заболевания. Такой подход может быть источником огромных страданий в то время, когда пациенты могут быть подавлены серьезными заболеваниями и уязвимы перед ними, и могут рассматриваться пациентом как пугающие. ⁵⁸ Похоже, что пациенты всех возрастных групп и состояний здоровья одобряют обсуждения таких директив и готовы к планированию заранее; однако они склонны ждать, пока врач представит эту тему. ⁶⁵ Многие пациенты желают спланировать такие неприятные события, но лишь у немногих есть предварительные распоряжения. ⁶⁵ Врачи первичной медико-санитарной помощи могут сыграть важную роль в обеспечении ясности ценностей и предпочтений пациента, ознакомив своих пациентов с темой предварительных указаний и выбора доверенных лиц. Немногие пациенты находят эту тему слишком утомительной для обсуждения. ⁶⁵ Для этих пациентов после введения темы пациент и врач могут вернуться к ней, когда пациенту будет удобнее.Если проблема не решена, пациенту потенциально остается право принимать решения суррогатными матерями, которые мало знают о желаниях пациента относительно лечения, особенно при тяжелом или неизлечимом заболевании.

Даже среди людей, которые составили завещания и предварительные распоряжения, немногие обсуждали свои пожелания с членами семьи и потенциальными суррогатами, и еще меньшее количество людей обсуждали их со своими врачами. ⁶⁶ Это также оставляет возможность исполнения решений в соответствии с желаниями и ценностями пациента.Врачи первичной медико-санитарной помощи должны рассмотреть вопрос об инициировании предварительных указаний и предпочтений в отношении доверенных лиц здравоохранения своим пациентам задолго до того, как эти пациенты столкнутся с неизлечимыми или необратимыми заболеваниями или недееспособностью, чтобы гарантировать уважение автономии пациента.

РОЛЬ ВРАЧА В ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЯ О СУРРОГАТЕ

Часто к врачу первичной медико-санитарной помощи и / или лечащей бригаде обращаются для предоставления заместителю (ам) информации о состоянии инвалида, вероятном течении болезни и доступных вариантах.Как и в случае с оценкой способностей пациента, врач должен быть ясным, прямым и авторитетным, но не диктаторским. Предварительный подход может быть истолкован как нерешительность или уклончивость и вызывает опасения по поводу надежности и навыков. Суррогаты, особенно близкие к пациенту, уже обеспокоены состоянием пациента и решениями, стоящими перед ними. Риск потенциальных споров и разногласий с суррогатом (-ами) может возникнуть, если врач предоставляет нечеткую информацию или неадекватное руководство или указание, или если суррогат (-ы) испытывает неуверенность и бессилие.Следовательно, врач может сыграть важную роль в принятии решений.

Врач должен как можно более подробно рассказать о состоянии и прогнозе пациента. Варианты лечения должны быть представлены суррогатной матери (ам) ясно и без использования медицинского жаргона, наряду с преимуществами, рисками и возможными результатами. Обсуждая конкретные подходы к лечению, которые следует предпринять с суррогатом (ами), избегайте использования расплывчатых вопросов, таких как «Вы хотите, чтобы мы сделали все возможное?» Такие запросы могут оставить суррогатных матерей в недоумении относительно того, что влечет за собой «все». ⁶⁷ Кроме того, суррогатная мать может опасаться или сомневаться в том, останется ли пациент испытывать боль или дискомфорт или будет оставлен врачом, если положительного ответа не будет. Независимо от принятых решений, суррогатные матки должны быть уверены, что боль и дискомфорт будут должным образом устранены. Суррогатным матерям может потребоваться принять решение относительно лечения с точки зрения того, что, по их мнению, пациент предпочел бы (замещающее суждение), а не то, что они предпочли бы для себя (стандарт наилучших интересов).

Если более одного человека участвуют в принятии решений о лечении, встреча всех заинтересованных сторон может быть полезной, особенно при обсуждении состояния пациента, прогноза и доступных вариантов лечения. Эту встречу, возможно, придется проводить несколько раз, особенно если в ходе лечения у пациента происходят резкие изменения или возникают осложнения. ⁵⁴

Желательно, чтобы с суррогатом (-ами) имел отношение один человек, например, лечащий врач.В бедственном положении суррогатная мать (и) может обратиться к любому, например, к медперсоналу, ординаторам, студентам-медикам, которые, по их мнению, будут знать о состоянии пациента, его прогрессе и реакции на лечение. К сожалению, это может быть питательной средой для сообщения суррогатной матери (ей) о несоответствиях и дезинформации. Чтобы избежать возможной путаницы и потенциального введения в заблуждение суррогата (ей), суррогатной матери (ей) следует дать указание направлять запросы лечащему врачу.

Психиатрический консультант может помочь в налаживании диалога в ситуациях, когда семья или суррогатные матери разделены, или когда есть разделение между лечащим источником и семьей или суррогатом (ами).Консультант может прояснить области недопонимания, прояснить ошибочные предположения и оговорки, сделанные суррогатом (ами), указать каналы, по которым следует направлять общение, и облегчить принятие решений о лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сложности, связанные с оценкой потенциала, стимулировали усилия по разработке стандартизированных показателей и количественных шкал для измерения мощности. ^68–70 Эти усилия амбициозны и оправдывают себя; однако клиническая применимость и приспособляемость к различным клиническим ситуациям еще предстоит выяснить.Направление к таким инструментам может дать клиницисту рекомендации по оценке его способности принимать решения о лечении. Независимо от используемого инструмента или подхода к интервью, любая разумная оценка дееспособности должна учитывать способность пациента понимать преобладающее заболевание и доступные варианты лечения, а также риски и преимущества. Понимание серьезности состояния здоровья и способность взвешивать риски и преимущества являются важными компонентами оценки дееспособности, но они субъективны и не могут быть легко подвергнуты стандартизированным инструментам.Таким образом, врач первичной медико-санитарной помощи оказывается втянутым в конфликт оказания помощи пациенту, заботясь об интересах и желаниях пациента. Если считается, что у пациента нет дееспособности, необходимо уважать интересы пациента в соответствии с предварительными указаниями или завещаниями. При отсутствии директив необходимы суррогатные решения. Тем не менее, пожелания и интересы пациента должны соблюдаться, насколько это возможно или известно. Если для принятия решения нет доверенного лица или заместителя, может потребоваться обращение в судебные органы.

Врачи первичной медико-санитарной помощи могут уменьшить некоторые из потенциальных неопределенностей, представив преимущества предварительных указаний и назначения доверенного лица здравоохранения в обсуждениях со своими пациентами. Таким образом можно обеспечить автономию и самоопределение пациента, если он или она станет недееспособным и не сможет принимать обоснованные решения.

Обращение за помощью к консультантам-психиатрам выходит за рамки простого заверения в том, что действия врача являются обоснованными с медицинской и юридической точек зрения.Психиатр может помочь с оценкой дееспособности, диагностировать и лечить основные психические состояния, которые могут помешать принятию решений, и облегчить общение между пациентом и врачом и (при необходимости) суррогатным врачом.

Благодарности

Автор благодарит Констанс Шерри, R.N., M.S., за предложения при подготовке этой рукописи.

ССЫЛКИ

• Roth LH, Meisel A, Lidz CW. Тесты на дееспособность дать согласие на лечение.Am J Psychiatry. 1977; 134: 279–284. [PubMed] [Google Scholar]
• Черный HC. Юридический словарь Блэка. 5-е изд. Сент-Пол, Миннесота: Вест Паблишинг Компани. 1979 257. [Google Scholar]
• Bisbing SB. Компетенция и возможности: грунтовка. В: Санбар С.С., Гибофски А., Файерстоун М.Х. и др., Ред. Судебная медицина. 4-е изд. Американский колледж судебной медицины. Сент-Луис, Миссури: Мосби. 1998 32–43. [Google Scholar]
• Выводы: приказы о назначении. Закон Unif об опеке и защитном производстве §2–206 (b), 8A.1993 491. [Google Scholar]
• Уведомление об опеке. §5–304 Кодекса законов о праве на наследство Unif, 8 pt II ULA. 1998 г. 361. [Google Scholar]
• Grannum v Berard, 422 P 2d 812, 814 (Вашингтон, 1967). [Google Scholar]
• Юрисконсульт по делам пожилых людей. Недееспособность при принятии решений и пожилые люди: Практическое руководство по службам защиты. Вашингтон, округ Колумбия: Американская ассоциация пенсионеров. 1987 [Google Scholar]
• Выводы: приказы о назначении. Закон Unif об опеке и процессуальных действиях §1–101, 8A.1982 447. [Google Scholar]
• Способ оплаты или доставки. §5-101 Кодекса законов о праве на наследство Unif, 8 pt II ULA. 1998 г. 325. [Google Scholar]
• Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских исследованиях и поведенческих исследованиях: принятие решений в области здравоохранения, том 1. Вашингтон, округ Колумбия: Типография правительства США. 1982 [Google Scholar]
• Малер Дж., Перри С. Оценка компетентности у физически больных: руководство для консультантов-психиатров. Общественная психиатрия больниц.1988. 39: 856–861. [PubMed] [Google Scholar]
• Jourdan JB, Glickman L. Причины запросов на оценку компетентности в муниципальной больнице общего профиля. Психосоматика. 1991; 32: 413–416. [PubMed] [Google Scholar]
• Фарнсворт MG. Оценка компетентности в больнице общего профиля. Психосоматика. 1990; 31: 60–66. [PubMed] [Google Scholar]
• Golinger RC, Federoff JP. Характеристики пациентов, направленных к психиатрам для оценки компетентности. Психосоматика. 1989; 30: 296–299.[PubMed] [Google Scholar]
• Myers BG, Barrett CL. Проблемы с компетенцией при направлении в консультационно-контактную службу. Психосоматика. 1986; 27: 782–789. [PubMed] [Google Scholar]
• Демерс против Герети, 515 P 2d 645 (NM 1973). [Google Scholar]
• Стил против Вудса, 327 SW 2d 187, 198 (Пн, 1959). [Google Scholar]
• Kern SR. Вопросы компетентности в пожилом возрасте. Psychiatr Ann. 1987. 17: 336–339. [Google Scholar]
• McCrary SV, Walman AT. Процессуальный патернализм в определении дееспособности.Закон Мед Здравоохранение. 1990; 18: 108–113. [PubMed] [Google Scholar]
• Абернети В. Сострадание, контроль и решения о компетенции. Am J Psychiatry. 1984. 140: 53–58. [PubMed] [Google Scholar]
• Аппельбаум PS, Roth LH. Отказ от лечения в лечебных учреждениях. В: Отчет Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. Вашингтон, округ Колумбия: Типография правительства США. 1982 [Google Scholar]
• Appelbaum PS, Roth LH.Пациенты, отказывающиеся от лечения в лечебных учреждениях. ДЖАМА. 1983; 250: 1296–1301. [PubMed] [Google Scholar]
• Lippert GP, Stewart DE. Роль психиатра в определении правомочности давать согласие в больнице общего профиля. Может J Психиатрия. 1988. 33: 250–253. [PubMed] [Google Scholar]
• Drane JF. Компетенция давать информированное согласие: модель для проведения клинической оценки. ДЖАМА. 1984; 252: 925–927. [PubMed] [Google Scholar]
• Шварц Х.И., Бланк К. Изменение компетенции во время госпитализации: модель информированного согласия.Общественная психиатрия больниц. 1986; 37: 1256–1260. [PubMed] [Google Scholar]
• Appelbaum PS, Grisso T. Оценка способности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 1988; 319: 1635–1638. [PubMed] [Google Scholar]
• Аппельбаум PS, Roth LH. Право на согласие на исследование. Arch Gen Psychiatry. 1982; 39: 951–958. [PubMed] [Google Scholar]
• Мишкин Б. Определение способности принимать решения в области здравоохранения. В: Биллиг Н., Рабинс П.В., ред. Проблемы гериатрической психиатрии: достижения психосоматической медицины.Базель, Швейцария: Базель и Каргер. 1989 151–166. [PubMed] [Google Scholar]
• Lane v Candura, 376 NE 2d 1232 (Массачусетс, 1978). [Google Scholar]
• Макнил Б.Дж., Паукер С.Г., Сокс ХК и др. Выявление предпочтений в отношении альтернативных методов лечения. N Engl J Med. 1982; 306: 1259–1262. [PubMed] [Google Scholar]
• Рот Л.Х., Аппельбаум П.С., Салли Р. и др. Дилемма отказа в оценке дееспособности отказаться от лечения. Am J Psychiatry. 1982; 139: 910–913. [PubMed] [Google Scholar]
• Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR.Мини-психическое состояние: практический метод оценки когнитивного состояния пациентов для клинициста. J Psychiatr Res. 1975. 12: 189–198. [PubMed] [Google Scholar]
• Pfeiffer E. Короткий переносной опросник психического статуса для оценки органического дефицита мозга у пожилых пациентов. J Am Geriatr Soc. 1975. 23: 433–441. [PubMed] [Google Scholar]
• Джейкобс Дж. У., Бернхард М. Р., Дельгадо А. и др. Скрининг органических психических синдромов у больных соматическим заболеванием. Ann Intern Med. 1977; 86: 40–46.[PubMed] [Google Scholar]
• Фиттен Л.Дж., Ласки Р., Хаманн С. Оценка способности пожилых обитателей домов престарелых принимать решения о лечении. J Am Geriatr Soc. 1990; 38: 1097–1104. [PubMed] [Google Scholar]
• High DM. Принятие суррогатных решений: кто будет принимать решения за меня, когда я не могу? Clin Geriatr Med. 1994; 10: 445–462. [PubMed] [Google Scholar]
• Бьюкенен А.Е., Брок Д.В. Решение за других: этика принятия суррогатных решений. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета.1989 [Google Scholar]
• Каплан К. Х., Странг Дж. П., Ахмед И. Деменция, умственная отсталость и способность принимать решения. Gen Hosp Psychiatry. 1988; 19: 385–388. [PubMed] [Google Scholar]
• Стэнли Б., Стэнли М., Гвидо Дж. И др. Функциональная компетентность пожилых людей в группе риска. Геронтолог. 1988. 28: 53–58. [PubMed] [Google Scholar]
• О’Дауд М.А., Харамилло Дж., Дублер Н. и др. Пациент с неустойчивой дееспособностью. Gen Hosp Psychiatry. 1998. 20: 317–324. [PubMed] [Google Scholar]
• Марксон Л.Дж., Керн Д.К., Аннас Г.Дж. и др.Оценка врачом компетентности пациента. J Am Geriatr Soc. 1994; 42: 1074–1080. [PubMed] [Google Scholar]
• Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим Расстройствам. Четвертое издание. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация. 1994 [Google Scholar]
• Bostwick JM, Masterson BJ. Психофармакологическое лечение делирия для восстановления умственных способностей. Психосоматика. 1998. 39: 112–117. [PubMed] [Google Scholar]
• Bursztajn HJ, Harding HP, Gutheil TG и др.Помимо познания: роль аффективных расстройств в нарушении способности давать согласие на лечение. Закон о психиатрии Bull Am Acad. 1991; 19: 383–388. [PubMed] [Google Scholar]
• Померанц А.С., де Неснера А. Информированное согласие, компетентность и иллюзия рациональности. Gen Hosp Psychiatry. 1991; 13: 138–142. [PubMed] [Google Scholar]
• Ганзини Л., Ли М.А., Хайнц Р.Т. и др. Влияние лечения депрессии на предпочтения пожилых пациентов в отношении поддерживающей жизнь медикаментозной терапии.Am J Psychiatry. 1994; 151: 1631–1636. [PubMed] [Google Scholar]
• Ли М.А., Ганзини Л. Депрессия у пожилых людей: влияние на отношение пациентов к поддерживающей жизнь терапии. J Am Geriatr Soc. 1992; 40: 983–988. [PubMed] [Google Scholar]
• Ли М.А., Ганзини Л. Влияние выздоровления от депрессии на предпочтения пожилых пациентов в отношении поддерживающей жизнь терапии. J Gerontol. 1994; 4: M15 – M21. [PubMed] [Google Scholar]
• Beck AT, Brown G, Berchick RJ, et al. Связь между безнадежностью и окончательным самоубийством: повторение с психиатрическими амбулаторными пациентами.Am J Psychiatry. 1990; 147: 190–195. [PubMed] [Google Scholar]
• Салливан, доктор медицины, Янгнер SJ. Депрессия, компетентность и право отказаться от спасающего жизнь лечения. Am J Psychiatry. 1994; 151: 971–978. [PubMed] [Google Scholar]
• Бувия против Верховного суда, 179 Cal App 3d 1127, 225 Cal Rptr 297. 1986. [Google Scholar]
• Фогель Б.С., Миллс М.Дж., Ланден Дж.Э. Правовые аспекты лечения делирия. Общественная психиатрия больниц. 1986; 37: 154–158. [PubMed] [Google Scholar]
• Крузан против директора Министерства здравоохранения штата Миссури 110 SCt 284.1990. [Google Scholar]
• Sachs GA, Siegler M. Рекомендации по принятию решений в случае некомпетентности пациента. J Crit Illn. 1991; 6: 348–359. [Google Scholar]
• Капп МБ. Этические аспекты опеки. Clin Geriatr Med. 1994; 10: 501–512. [PubMed] [Google Scholar]
• Кайзер-Джонс Дж., Капп МБ. Пропаганда умственно отсталых пожилых людей: анализ тематического исследования. Am J Law Med. 1989. 14: 353–376. [PubMed] [Google Scholar]
• Emanuel EJ, Emanuel LL. Принятие решений по доверенности для некомпетентных пациентов: этический и эмпирический анализ.ДЖАМА. 1992; 267: 2067–2071. [PubMed] [Google Scholar]
• Grant KD. Акт самоопределения пациента: значение для врачей. Hosp Pract. 1992; 27: 38–48. [PubMed] [Google Scholar]
• Гриффит БД. Стандарт наилучших интересов: сравнение государственной власти parens patriae и судебного надзора в определении наилучших интересов детей и некомпетентных пациентов. Вопросы права Med. 1991; 7: 283–338. [PubMed] [Google Scholar]
• Hare J, Pratt C, Nelson C. Соглашение между пациентами и их суррогатами, выбранными ими самим, в отношении трудных медицинских решений.Arch Intern Med. 1992; 152: 1049–1054. [PubMed] [Google Scholar]
• Осландер Дж. Г., Тымчук А. Дж., Рахбар Б. Решения в области здравоохранения среди престарелых пациентов, находящихся на длительном лечении, и их потенциальных доверенных лиц. Arch Intern Med. 1989; 149: 1367–1372. [PubMed] [Google Scholar]
• Seckler AB, Meier DE, Mulvihill M, et al. Подмененное суждение: насколько точны прокси-прогнозы? Ann Intern Med. 1991; 115: 92–98. [PubMed] [Google Scholar]
• Ульманн Р.Ф., Перлман Р.А., Кейн К.С.. Прогнозы врачей и супругов относительно предпочтений пациентов пожилого возраста в реанимации.J Geronotol. 1988; 43: M115 – M121. [PubMed] [Google Scholar]
• Zweibel NR, Cassel CK. Выбор лечения в конце жизни: сравнение решений пожилых пациентов и их доверенных лиц, выбранных врачом. Геронтолог. 1989. 29: 615–621. [PubMed] [Google Scholar]
• Эмануэль Л.Л., Барри М.Дж., Стокл Д.Д. и др. Предварительные указания по медицинскому обслуживанию: аргумент в пользу более широкого применения. N Engl J Med. 1991; 324: 889–895. [PubMed] [Google Scholar]
• Gamble ER, McDonald PJ, Lichstein PR. Знания, отношения и поведение пожилых людей в отношении завещаний на жизнь.Arch Intern Med. 1991; 151: 277–280. [PubMed] [Google Scholar]
• Элперн Э. Х., Сильвер MR, Бертон, Лос-Анджелес. Когда семьи сталкиваются с решениями относительно жизнеобеспечения: что должна делать медицинская бригада? J Crit Illn. 1991; 6: 1131–1140. [Google Scholar]
• Бин Г. Оценка компетентности для принятия решения о лечении: эмпирический подход. Может J Психиатрия. 1996; 41: 85–92. [PubMed] [Google Scholar]
• Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. MacCAT-T: клинический инструмент для оценки способности пациентов принимать решения о лечении.Psychiatr Serv. 1997; 48: 1415–1419. [PubMed] [Google Scholar]
• Янофски Дж. С., Маккарти Р. Дж., Фолштейн М. Ф. Тест оценки компетентности Хопкинса: краткий метод оценки способности пациентов дать информированное согласие. Общественная психиатрия больниц. 1992. 43: 132–136. [PubMed] [Google Scholar]

7 стратегий для более эффективного принятия решений в группе

У принятия решений в группе есть свои плюсы и минусы. Основные риски включают попадание в групповое мышление или другие предубеждения, которые исказят процесс и конечный результат.Но объединение большего количества умов для решения проблемы имеет свои преимущества. Чтобы использовать эти преимущества и увеличить шансы, что ваша команда найдет успешное решение, авторы рекомендуют использовать семь стратегий, которые были подкреплены исследованиями в области науки о поведении: Сохраняйте группу небольшой, особенно когда вам нужно принять важное решение. Соберите разнообразную группу. Назначьте адвоката дьявола. Собирайте мнения самостоятельно. Обеспечьте безопасное место, чтобы высказаться. Не надейтесь на экспертов.И разделяем коллективную ответственность за результат.

Когда вам нужно решить сложную бизнес-проблему, вы, скорее всего, передадите ее группе. В конце концов, больше умов лучше, чем один, верно? Не обязательно. Большой объем знаний ни в коем случае не является гарантией лучших результатов. Из-за чрезмерной зависимости от иерархии, инстинкта предотвращения разногласий и желания сохранить гармонию многие группы попадают в группу , групповое мышление .

Ошибочные мнения экспертов могут быстро исказить групповое решение.Индивидуальные предубеждения могут легко распространиться по группе и привести к результатам, далеко выходящим за рамки индивидуальных предпочтений. И большинство этих процессов происходит подсознательно.

Это не означает, что группы не должны принимать решения вместе, но вам необходимо создать правильный процесс для этого. На основе исследований поведения и принятия решений и многолетнего опыта применения мы выделили семь простых стратегий для более эффективного группового принятия решений:

Сохраняйте группу небольшой , когда вам нужно принять важное решение . Большие группы гораздо чаще принимают необъективные решения. Например, исследования показывают, что группы из семи и более членов более восприимчивы к предвзятости подтверждения. Чем больше группа, тем сильнее у ее членов склонность исследовать и оценивать информацию в соответствии с ранее существовавшей информацией и убеждениями. Удерживая группу от трех до пяти человек — размера, к которому люди естественным образом тяготеют при взаимодействии, — вы можете уменьшить эти негативные эффекты, сохраняя при этом пользу с разных точек зрения.

Выбирайте гетерогенную группу над однородной (большую часть времени). Различные исследования показали, что группы, состоящие из людей с однородными мнениями и убеждениями, имеют большую тенденцию к предвзятому принятию решений. Команды, которые имеют потенциально противоположные точки зрения, могут более эффективно противодействовать предубеждениям. Однако контекст имеет значение. При попытке выполнить сложные задачи, требующие разнообразных навыков и взглядов, таких как проведение исследований и разработка процессов, разнородные группы могут существенно превосходить однородные.Но в повторяющихся задачах, требующих конвергентного мышления в структурированной среде, таких как соблюдение процедур безопасности в полете или в сфере здравоохранения, однородные группы часто справляются лучше. Как лидеру, вы должны сначала понять природу решения, которое вы просите группу принять, прежде чем собрать подходящую команду.

Назначьте стратегического несогласного (или даже двух). Один из способов противостоять нежелательным тенденциям группового мышления в командах — назначить «адвоката дьявола». Этому человеку поручено действовать как противодействие консенсусу группы.Исследования показывают, что наделение хотя бы одного человека правом оспаривать процесс принятия решений в команде может привести к значительному улучшению качества решений и результатов. Для больших групп из семи или более членов назначьте по крайней мере двух защитников дьявола, чтобы быть уверенным, что единственный стратегический несогласный не изолирован от остальной группы как нарушитель спокойствия.

Собирать мнения самостоятельно. Коллективные знания группы являются преимуществом только в том случае, если они используются должным образом.Чтобы максимально использовать разнообразные возможности вашей команды, мы рекомендуем собирать мнения индивидуально, прежде чем люди поделятся своими мыслями в более широкой группе. Вы можете попросить членов команды записывать свои идеи независимо и анонимно, например, в общий документ. Затем попросите группу оценить предложенные идеи, снова независимо и анонимно, не назначая какие-либо предложения конкретным членам команды. Следуя такому итеративному процессу, команды могут противостоять предубеждениям и противостоять групповому мышлению.Этот процесс также гарантирует, что предполагаемый стаж, предполагаемый опыт или скрытые планы не играют роли в том, что группа решает делать.

Обеспечьте безопасное место для разговора. Если вы хотите, чтобы люди делились мнениями и выражали конструктивное несогласие, они должны чувствовать, что могут высказаться, не опасаясь возмездия. Активно поощряйте уважительное размышление и обсуждение расходящихся мнений, сомнений и переживаний. Для создания безопасного пространства и наиболее эффективного использования разнообразия группы необходимы три основных элемента.Во-первых, сфокусируйте обратную связь на решении или обсуждаемой стратегии, а не на отдельном человеке. Во-вторых, выражайте комментарии как предложение, а не как поручение. В-третьих, выражайте обратную связь таким образом, чтобы показать, что вы сочувствуете и цените людей, работающих для достижения вашей общей цели.

Не надейтесь на экспертов. Эксперты могут помочь группам принимать более обоснованные решения. Однако слепое доверие к мнению экспертов может сделать группу восприимчивой к предубеждениям и исказить результат. Исследования показывают, что включение их в процесс принятия решений может побудить команду адаптировать свое мнение к мнению эксперта или сделать излишне самоуверенные суждения.Поэтому предложите экспертам высказать свое мнение по четко определенной теме и позиционируйте их как информированных посторонних по отношению к группе.

Разделить коллективную ответственность. Наконец, на исход решения могут повлиять такие простые элементы, как выбор посланника группы. Мы часто наблюдаем, как один человек отвечает за выбор подходящих членов группы, организацию повестки дня и передачу результатов. В этом случае индивидуальные предубеждения могут легко повлиять на решение всей команды.Исследования показывают, что таким негативным тенденциям можно эффективно противодействовать, если разным членам группы назначены разные роли на основе их опыта. Более того, все члены должны чувствовать ответственность за процесс принятия решений группой и его конечный результат. Один из способов сделать это — попросить команду подписать заявление о совместной ответственности с самого начала, что приведет к более сбалансированному распределению полномочий и более открытому обмену идеями.

Конечно, выполнение этих шагов не гарантирует правильного решения.Однако чем выше качество процесса принятия решений и взаимодействия между членами группы, тем выше ваши шансы на достижение успешного результата.

Принятие решений об окончании срока службы: какие документы вам важны?

По мере старения и необходимости строить планы на будущее вы сталкиваетесь с необходимостью принимать решения по многим аспектам своей жизни. Эти юридические решения и решения в области здравоохранения не только защищают вас от других, принимающих решения о вашем медицинском обслуживании, которое вам не нужно, но и защищают семью и близких, давая им рекомендации в отношении ухода, который вы хотели бы получить.После заполнения всех юридических документов следующий шаг — сесть и поговорить с семьей о решениях, которые вы приняли, и о причинах.

Какие документы должны быть у каждого?

Предварительная директива о медицинском обслуживании

Назначение: дает полномочия назначенному вами лицу принимать решения о медицинском обслуживании за вас, ТОЛЬКО ЕСЛИ вы не можете говорить за себя для здравоохранения.

Что произойдет, если у вас нет предварительного распоряжения о медицинском обслуживании?

• Врачи сделают все, чтобы вылечить ваше состояние и сохранить вам жизнь.
• Семья спросит, что делать.
• Если семья не знает, каковы ваши желания, это может привести к семейному конфликту и чувству вины за неправильное решение.
• Подготовка врачей, политика больниц и домов престарелых часто предписывают использование «героических средств» для поддержания жизни, например, «оживление» очень больного человека после инсульта или использование респиратора для кого-то, кого с медицинской точки зрения считают «мертвым мозгом». стандартные процедуры, используемые во многих больницах.

POLST

Что он делает: обозначает приказы врачей о поддерживающем жизнь лечении и заменяет DNR — не реанимировать

• Позволяет людям с опасными для жизни заболеваниями вместе со своими врачами решать, какое лечение они будут или не хотят не хочу.Поскольку это приказ врача, он не зависит от воли других.
• Полезно, если вы не хотите, чтобы сотрудники службы экстренной помощи 911 выполняли СЛР (сердечно-легочная реанимация), и расширяет возможности лечения, которое вам может понадобиться, а может и нет.

Что произойдет, если у вас нет POLST?

• Если позвонят в службу 911, врачи скорой помощи должны сделать все возможное, чтобы реанимировать человека и сохранить ему жизнь до прибытия в больницу.

Will

Что он делает: Говорит, как вы хотите, чтобы ваше имущество (деньги и имущество) было передано семье, друзьям, организациям и т. Д.после смерти

• Также называется Последняя воля и Завещание.
• В каждом штате действуют разные законы о поместьях, но большинство штатов соблюдают завещание другого штата.
• Может быть написано от руки или заполнено с помощью онлайн-форм, но при этом необходимо засвидетельствовать и / или нотариально заверить.
• Если наследство является сложным или превышает 100 000 долларов, лучше всего иметь адвоката, который поможет вам написать завещание или проверить то, что вы написали.
• Необходимо заполнить, пока вы знаете, что подписываете, т.е.е. без слабоумия.
• В завещании вы назначаете исполнителя или администратора, который будет оплачивать ваши последние счета и следить за тем, чтобы ваши пожелания выполнялись.
• Завещание — это передача собственности в случае смерти человека. Суд по наследственным делам наблюдает за исполнителем, чтобы гарантировать разделение имущества, как указано в завещании.

Что произойдет, если у вас нет воли?

• Если вы умрете без завещания, суд завещает ваше имущество, e.грамм. решите, как распределять ваше имение.

Долговременная доверенность на финансы

Назначение: Позволяет кому-либо получить доступ к вашим финансам, например текущему счету, инвестициям, собственности, для оплаты ваших счетов

• Долговременная доверенность действительна даже если вы недееспособны.
• Необходимо заполнить, пока вы знаете, что подписываете, т. Е. Без деменции.
• Необходимо быть тем, кому вы доверяете, так как этот человек полностью контролирует ваши финансы.Если у вас нет того, кому вы доверяете, вам следует проконсультироваться со специалистом.
• Супруги могут не иметь доступа ко всем вашим средствам, если все, включая инвестиции, не находится в совместной собственности.

Что произойдет, если у вас нет финансовой доверенности?

• Если у вас нет долгосрочной финансовой доверенности и вы не можете управлять своими финансами, судья должен будет назначить кого-то для этого. Это может означать, что вы должны быть защищены, то есть кто-то, назначенный судом, будет следить за вашим уходом и финансами.

Окончательные договоренности

Что он делает: заявляет, что вы хотите, чтобы произошло после вашей смерти — хотите ли вы кремации или захоронения — и сообщает семье. Также сообщает близким о ваших пожеланиях в отношении донорства органов и других специальных мероприятий.

• Изложите свои пожелания в письменной форме в том месте, где члены семьи могут их найти.
• Чем больше решений вы примете заранее, тем меньше решений придется семье в трудное время, когда они скорбят.

Что произойдет, если вы не заявите о своих пожеланиях относительно окончательных договоренностей?

• Семья часто может конфликтовать из-за того, чего бы вы хотели.
• Закон может определять, кто имеет право принимать решение, если оно неясно или существует конфликт.

Какие еще вещи могут вам понадобиться?

Трасты

Что такое: траст создает юридическое лицо, которое хранит ваши активы для вас, так что ваше имущество не должно проходить через завещание после вашей смерти.

• Также называется «Живой траст».
• Вы назначаете доверительного управляющего для надзора за доверием, пока вы живы, и для распределения доверительных отношений между бенефициарами после вашей смерти.
• Вы можете быть попечителем траста при жизни, и в этом случае вы назначаете преемника траста, который будет управлять трастом после вашей смерти или утраты дееспособности.
• Отзывное доверие позволяет вам контролировать все, что происходит в доверии, пока вы живы.
• Безотзывный траст не может быть изменен без согласия бенефициара.
• Существует множество вариантов трастов для определенных целей, например:
  • Доверие к людям с особыми потребностями: откладывает деньги на помощь инвалидам
  • Благотворительный фонд: деньги, переданные на благотворительность
  • Обход траста: безотзывный траст передает активы супругу, а затем детям после смерти второго родителя, ограничивая налоги на наследство
  • Траст по страхованию жизни: исключает страхование жизни из имущества и, следовательно, налогов на имущество
  • Поколение, пропускающее доверие: позволяет внукам напрямую наследовать без уплаты налогов

Что произойдет, если у вас нет доверия?

• В зависимости от стоимости вашего имущества ваше имущество будет проходить процедуру завещания, что может занять несколько месяцев и повлечет за собой судебные издержки.

Формы получателя

Банковские счета, инвестиции, страхование и пенсионные планы могут быть обозначены как «подлежащие выплате в случае смерти» указанному получателю, что означает, что средства не должны проходить завещание.

• Позволяет получить доступ к средствам немедленно, не дожидаясь закрытия завещания.

Что произойдет, если у вас нет фонда, «подлежащего выплате в случае смерти»?

• Если средства не находятся в трасте, наследство должно быть завещано через суд, что может занять несколько месяцев (когда средства могут быть недоступны) и повлечь за собой судебные издержки

Где найти My Важное Документы

Имейте центральное место для хранения завещаний, трастов, доверенностей и т. Д.чтобы члены семьи знали, где искать эти документы.

Что произойдет, если у вас нет центрального места?

Часто, особенно во время чрезвычайных ситуаций и стресса, мы теряемся и не знаем, где может быть что-то важное. Наличие места, куда можно пойти, снизит вероятность потери или потери бланков. Эти правовые формы необходимы, чтобы гарантировать, что вам или вашим близким будет оказана необходимая помощь.

Заключение

В недавнем опросе 81% людей заявили, что думают об этих проблемах; однако только 33% заявили, что заполнили необходимые формы.Хотя об этом трудно говорить и думать, важно позаботиться об этих вопросах ради себя и своей семьи.

Ресурсы

Альянс семейных опекунов
Национальный центр опеки

(415) 434-3388 | (800) 445-8106
Веб-сайт: www.caregiver.org
Эл. Почта: [email protected]
FCA CareNav: https://fca.cacrc.org/login
Государственные услуги: https: // www. caregiver.org/connecting-caregivers/services-by-state/

Family Caregiver Alliance (FCA) стремится улучшить качество жизни лиц, осуществляющих уход, посредством образования, услуг, исследований и защиты.Через свой Национальный центр по уходу FCA предлагает информацию по текущим социальным, государственной политике и вопросам ухода и оказывает помощь в разработке государственных и частных программ для лиц, осуществляющих уход. Для жителей большей части района залива Сан-Франциско FCA предоставляет услуги прямой поддержки лицам, ухаживающим за людьми с болезнью Альцгеймера, инсультом, черепно-мозговой травмой, болезнью Паркинсона и другими тяжелыми заболеваниями, поражающими взрослых.

Другие организации и ссылки

Национальная академия адвокатов пожилых людей
www.naela.org

Национальная ассоциация местных агентств по вопросам старения
www.n4a.org

Национальный юридический центр пожилых граждан
www.nsclc.org

Сострадание и выбор
www.compassionandchoices.org

Этот информационный бюллетень подготовлен Family Caregiver Alliance. © 2012 Альянс семейных опекунов. Все права защищены.

Пять причин для привлечения других к принятию государственных решений

Факты

Вовлечение общественности в процесс принятия решений ведет к принятию информированных решений и более надежным решениям проблем.Он также имеет множество преимуществ и стоит вложений правительства, общественных групп и организаций, которые работают на общее благо.

Почему лица, принимающие решения, должны привлекать других?

«Я считаю, что решения, принимаемые в рамках процессов на уровне сообщества, более долговечны и сохраняются дольше, если есть реальная заинтересованность граждан на входе. Если вы можете вовлечь людей в то, что проблема была вначале, вместо того, чтобы предлагать решения , это даже лучше, потому что они участвуют в сообществе.И как только они овладеют этим навыком, они могут перенести его на другие вопросы. Это раскрывает их творческий потенциал «.

— Сотрудник Лиги Миннесотских городов

Совет: согласовать стратегию участия общественности с целью

Многие решения, принятые для общественного блага, выигрывают от вовлечения общественности в обсуждение этих решений. Когда правление, общественные группы и организации привлекают членов сообщества, решения принимаются более информированными, а решения в большей степени решают проблемы сообщества.В этом информационном листе мы отвечаем на вопросы:

• Почему важно вовлекать других в процесс принятия решений?
• Каковы преимущества вовлечения общественности в решение проблем?

Участие общественности

Что это? Многие имена используются для описания участия общественности. Это называется вовлечением граждан, участием граждан, принятием решений на уровне сообществ, управлением на уровне сообществ, поддержанием правопорядка в сообществе и принятием решений на уровне районов.Как бы это ни называлось, участие общественности — это вовлечение людей в процесс решения проблем или принятия решений, которые могут их заинтересовать или повлиять на них.

Зачем это нужно? Вы не поверите, но участие общественности может облегчить принятие решений. Вовлечение общественности имеет практические, философские и этические преимущества. Вот пять важных причин для привлечения общественности:

1. Это помогает соответствовать нормам и требованиям. Многие программы, законы и правила требуют определенного уровня участия общественности.
2. Придерживается демократических принципов. Культура и общество США разделяют идею о том, что люди имеют право влиять на то, что их касается. Уделение внимания идеям, ценностям и проблемам общества приводит к более гибкому и демократическому управлению.
3. Это может привести к более существенным решениям и результатам. Лучшие результаты достигаются, когда лица, принимающие решения, имеют доступ к:
   • Дополнительная информация. Участие общественности дает больше информации для принятия решения, включая научные или технические знания, знания о контексте, в котором реализуются решения, участвующих учреждениях, истории и личностях.Чем больше информации, тем больше разница между хорошим и плохим решением.
   • Больше перспектив. Дополнительные перспективы расширяют возможности и повышают ценность окончательного решения. Чем больше мнений вы соберете в процессе принятия решения, тем больше вероятность, что ваш окончательный выбор удовлетворит большинство потребностей и решит большинство возможных проблем.
   • Повышение взаимопонимания. Участие общественности обеспечивает форум для лиц, принимающих решения, и заинтересованных сторон, чтобы понять проблемы и точки зрения друг друга.Обсуждения расширяют базу знаний, поскольку каждое из них способствует принятию решения.
   • Бесплатная консультация. Привлечение общественности обеспечивает бесплатные консультации по общественным проектам. Представители общественности привносят в процесс принятия решений технический опыт, конкретные знания о последствиях решений, местный опыт и историю, а также другой специализированный опыт.
4. Он может определить проблемы, которые можно и нужно решать. Хорошие процессы участия общественности помогают:
   • Быстро определяйте основные трудности, проблемы или возможности.
   • Создавайте более глубокое понимание ситуации, проблем, вопросов, возможностей и вариантов действий.
   • Управляйте защитниками отдельных вопросов.
   • Постройте лучшие отношения.
   • Более эффективное управление конфликтами.
   • Создайте коалицию поддержки.
   • Сделай правильно с первого раза.
5. Это может повысить способность решать проблемы в будущем. Хороший процесс может значительно улучшить, а не уменьшить способность решать проблемы в будущем.Участники увидят и испытают успех, который можно применить в будущих ситуациях.